在创伤骨科中，胫骨远端骨折的患者较为常见。在四肢骨折中，胫骨骨折约占到3.7%，而在胫骨骨折中，胫骨远端骨折又可占其7.2% [1]。胫骨远端骨折多由高能量损失所致，如车祸等，加之其解剖结构相对比较特殊，骨折后临床处理难度较大。在临床治疗中，应合理、科学地选择治疗方法，尽量减少对断端血运及软组织的破坏。若手术时机和方法选择不当，术后易并发皮肤坏死、骨及钢板外露、感染等严重并发症，临床处理起来难度很大。

胫骨远端骨折是指：骨折线距踝关节面4-11cm范围内的胫骨骨折。胫骨骨质前方直接被覆皮肤组织，缺乏软组织如肌肉等的有效保护。且远端血供主要来自于骨内营养动脉，骨折后很容易损伤此营养血管；若损伤，易造成骨折端与周围组织的血运障碍，骨折愈合困难，临床治疗难度较大，易出现骨折延迟愈合等并发症。

治疗方法  由于保守治疗、外固定支架及切开复位内固定术弊端过多，现不做过多赘述，就近年来比较流行的微创固定技术进行阐述：

1  微创经皮钢板内固定术（MIPPO）

传统的内固定钢板技术遵循上世纪70年代AO所倡导的“解剖复位、坚强内固定”的原则，但此技术会严重破坏骨折断端及其周围的血管，从而增大了骨折延迟愈合，甚至不愈合的发生率等。后又不断出现各种内固定技术，但均未有实质性进展，直到1990s才提出一种具有突破意义的内固定技术,从而使得内固定技术有了飞速发展。

为进一步保护骨折断端血供，20世纪90年代晚期提出了微创钢板内固定术[2] （ minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO），最初是应用于股骨远端骨折和股骨粗隆下骨折的固定治疗。随着临床经验的积累及微创技术的逐步成熟，此微创技术逐渐被应用于胫骨远近端骨折等的治疗。后又经再进一步的改进，遂形成经皮接骨板固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO），即经皮下隧道插入钢板，不损伤断端骨骼的穿支血管和营养血管，保护了骨膜和周围软组织大部分完整性，保证了成骨需要的足够血液供应和低氧张力下的类骨质转化为软骨骨痂生长途径，且螺钉与骨表面保持最佳约2mm或略小的距离，类似于“内置的外固定支架”[3]，为骨折的愈合提供良好的生长环境，从而有利于骨折愈合。微创固定系统（ less invasive stabilization system，LISS）是基于MIPO技术发展的一种新型的内固定系统，集合了LISS板、外固定架、交锁髓内钉技术的优点，通过间接复位、小切口进入等技术，达到了术后并发症少、创伤小、愈合快、固定牢固等良好效果。因此对于治疗胫骨远端骨折，尤其是复杂性骨折，MIPPO是其首选方法之一。

但该技术仍会对骨膜血运造成一定破坏，钢板体积也会大大增加局部皮肤的张力，又属于偏心固定，因此术后也可能会出现皮肤坏死、延迟愈合、不愈合或骨不连等并发症[4]。MIPPO在骨折愈合后二次手术取出内植物时，需较长的切口来显露内植物，导致手术时间延长，手术创伤大，甚至有螺钉断裂、异物残留等问题。虽然骨折得到了有效的治疗，但二次创伤也对患者的身心造成了一定的影响。尽管理论如此，但目前多数临床实践都证明：用此技术在进行骨折内固定时，其并发症如骨折不愈合、骨不连合及感染等的发生率均较低。但Im等[5]将治疗过的64例胫骨远端骨折患者分成IMN组和MIPPO组，并进行了统计分析，结果却发现：与髓内钉组的感染率相比较，钢板组的感染率更高。

王秋根等[6]对22例利用MIPPO治疗胫骨远端骨折的患者进行了回顾性分析，所有病人均获随访，平均随访时间为14个月，结果显示：手术切口均愈合，未有软组织及深部感染的发生，亦未有内固定物断裂的报道，骨折专科检查及影像学复查均显示骨折愈合良好。Ahmad等[7]对胫骨远端骨折采用MIPPO技术治疗的18例患者，平均追踪报道了12个月，结果示：皮肤切口愈合良好钢板螺钉均无松动，骨折全部临床愈合，踝关节功能和活动未受明显影响。

2  交锁髓内钉(Interlocking intramedullary nail)  

髓内钉沿长骨方向进行固定，符合人体力学原理，不剥离骨膜，保护了骨折断端残存的血运，广泛应用于长管状骨折的固定[8]。髓内钉的主钉被置入髓腔及两端被锁定后，骨骼便与主钉、锁钉形成一个统一的有机整体，避免了骨折断端之间的牵伸及短缩等，从而有利于骨折的愈合；而且主钉是沿着长轴进行固定，与人体的生物力学原理相符合，因此对肢体的生物力线影响较小，从而使得交锁髓内钉具有切口小、出血少、对骨骼原有的生物学环境破坏小、感染和再骨折率低等特点[9]。虽然如此，但髓内钉在术中及术后仍然会不可避免的出现一些诸如：远端固定困难、远端髓腔与主钉不相适应及膝前疼痛、骨折成角畸形等并发症[10-12]。Vallier等［13］学者对104例胫骨远端骨折的患者进行了一项前瞻性随机对照试验研究，在此研究中将其分为交锁髓内钉组与微创钢板组，研究结果发现：二者的骨折愈合率、感染率等较为接近，各有其并发症;但髓内钉在术中所需时间短、X线透视的次数少，且植入物更易取出。

对于髓内钉主钉在置入髓腔前是否需扩髓，目前尚没有统一标准。但有相关研究发现：主钉在置入前进行扩髄，其产生的部分骨碎屑可被捎至骨折处，填充在骨折断端附近，间接起到“自体植骨”的作用；且扩髓后髄腔体积变大，在使用更大直径的主钉进行固定时，主钉与髓腔之间的接触面积亦随之增大，增加其之间的摩擦力，使得抗轴向及侧压的力量增强，降低了髓内钉固定及髓内钉断裂的失败率，提高了固定的稳定性［14］。不扩髓虽未破坏髄腔内血管，但有学者研究发现：在治疗胫骨远端骨折时，不扩髓组较扩髓组有更高的骨折不愈合率及感染率［15］。

随着技术及理念的不断改进，Krettek等[16-17]于1999年首先采用阻挡钉（Poller钉）结合交锁髓内钉技术,及21世纪初AO提出了专家型髓内钉(Expert Tibia Nail,ETN)。

2.1  阻挡钉结合交锁髓内钉  较单纯的交锁髓内钉技术，其在治疗胫骨远端骨折时具有很明显的优势[17]：在复位及穿钉时，结合术中透视，根据骨折端的成角方向置入阻挡钉，起到辅助矫正成角畸形的作用；阻挡钉在置入过程中，紧贴主钉放置，并与锁钉孔成垂直方向，一般在矢状面方向进行放置，大大缩减了远端髓腔的宽度，在很大程度上改善了主钉在冠状面方向上的“横移”，从而使得髓内钉固定的稳定性得到了优化。阻挡钉结合交锁髓内钉后，阻挡钉对两端锁钉的压应力和扭转力可起到部分“缓冲作用”，减小了主钉在长轴方向上所承受的应力，这样骨折断端之间的异常微动也将随之减少，对骨折的愈合也起到了促进作用，并减少了螺钉断裂等的发生。Hannah A等[18]在2014年发表的一篇文章中，详细介绍了一种新的、重复性强的精确置入阻挡钉技术的方法，该方法简便、实用、易操作，值得广大临床医师借鉴及应用。 

方玮等[19]应用阻挡钉结合交锁髓内钉对15例胫骨远端骨折进行治疗的患者，随访8-16个月，结果显示，骨折均临床愈合，未出现骨不愈合、髓内钉折断、软组织坏死等。      

2.2  专家型髓内钉(Expert tibia nail,ETN)  ETN是新一代的髓内钉技术，其根据胫使得骨解剖而设计，其可以在近、远端进行多方位锁定，增加了主钉与胫骨的接触面积，使得骨与主钉的铆定更加稳定，便于主钉的插入和拔出；尾帽有长短等多种型号，若主钉置入过深，可用长尾帽进行补救，尾帽锁紧最上端的锁钉可增加髓内钉结构的牢固性；其远端在距主钉最末端2.2cm的范围内设置了3种不同方向的锁定孔，即前后、左右方向及斜行锁定孔，这样就在骨折远端形成了一个三维锁定，最远端锁定孔离主钉尖端只有5mm的距离，使骨折远端获得更牢固的把持力。近端2个锁定孔利于实时进行可控制的动力化，用松质骨锁定钉，使得近端的稳定性得到更好地提高。ETN与普通型髓内钉相比，可应用于更临近踝关节的骨折。

沈松坡等[20]回顾分析了17例采用ETN治疗胫骨远端骨折的病人，平均追踪报道了18个月，结果报道：骨折均愈合良好，未有软组织感染或坏死、内植物的断裂及骨折不愈合等并发症的发生。其中8例已取出内植物，再次手术简单，手术时间平均43min(27-60 min)，创伤与初次手术基本相当。El Attal R等[21]对180例胫骨远端骨折患者进行了一项多中心研究，结果显示，该技术具有操作方便、手术时间短、并发症如骨折畸形愈合等少、内植物固定牢靠、对软组织损伤小等优点。

总之，交锁髓内钉技术可适用于各种类型的胫骨骨折[22]，其对骨折断端及其周围的血运破坏小、术后并发症少、预后好等，且二次手术取出时对患者创伤小。

3  锁定钢板外固定（Locking plate external fixator）  

首先报道于20世纪70年代，该技术操作简便，不会对软组织进行大范围的剥离，对骨折断端血运及软组织的损伤较小，由于钢板固定位置偏低，故可使用长袜进行掩盖，符合审美学观点；而且骨折愈合二次手术时，钢板易于拆除，对患者所造成的二次创伤小。张经纬等[23]认为：锁定钢板外固定作为一种外固定器械，在治疗胫骨远端骨折时具有可靠、简便、稳定的优点，适用于大多数闭合性和 GustiloⅠ型、Ⅱ型，甚至ⅢA型开放性胫骨远端骨折。

张经纬等[23]对28例胫骨远端骨折采用预塑型股骨远端锁定钢板治疗的患者进行了回顾性分析，所有患者平均随访16个月。28例患者均未发生如成角畸形、软组织及深部感染、骨折延迟愈合甚至不愈合等并发症。梅正峰等[24]对18例治疗过的胫骨远端骨折患者进行了追踪报道，平均随访11个月，结果：2例患者局部发生皮肤坏死（1例出现骨外露），2例患者出现骨折延迟愈合，但均为开放性骨折，1例出现钉道感染，但对骨折愈合未产生影响，经局部换药处理后已愈合，余均无其他并发症发生。结果表明：锁定钢板外固定对胫骨远端骨折的患者行之有效，具有切口小、手术时间短、出血量少、费用低、术后并发症少、二次手术易拆除且恢复快等优点。

4  胫骨逆行髓内钉（Retrograde Tibial Nail，RTN)   

国外学者Kuhn S等[25]于2014年设计出了一种刺激极小的髓内钉内固定接骨术，即胫骨逆行髓内钉。RTN混合了髓内钉接骨术最小程度的刺激以及多重角度交锁固定骨折的安全性这两种术式的优势。目前，该技术尚处于试验阶段。试验性的逆行胫骨螺钉是一种小口径的髓内钉植入物，通过踝尖中间的2cm切口被置入。这种局部髓内钉接骨术带来的是一种真正意义上的最小程度的刺激，包括节约膝关节、释放骨髓腔以及对软组织最小程度的医源性损伤。生物力学研究已经证明：逆行髓内钉能够承受更高强度的轴向及扭转刚性，且骨折移位和中心带弯曲的发生率降低。试验中所采用的是生物材料合成的、与人体骨骼密度、强度等基本相当的骨折模型及动物骨骼，虽与人体生物学环境相差较大，但却为胫骨远端骨折的固定治疗提供了一种新的思路。若将此技术应用于人体，将为胫骨远端骨折的治疗带来一场新的技术革命。

5  合并腓骨骨折的治疗方法

因胫骨远端骨折多由高能量创伤所致，因此在临床上常合并腓骨（远端）骨折。当胫腓骨远端发生双骨折时，腓骨骨折是否需要固定及需如何处理仍存在很大异议。有学者对胫腓骨远端双骨折进行了生物力学实验研究，研究结果发现：固定腓骨可以增强胫骨内植物的牢固性。但也有学者认为，合并腓骨骨折在行内固定时，因是切开复位内固定，故有可能会增加胫骨远端骨折的不愈合率及局部皮肤感染率[26-27]。因腓骨固定在一定程度上会减少胫骨骨折端的应力传递，故尽管固定腓骨可以稳定骨折，减少畸形愈合的发生，但也会因此而导致骨折延迟愈合，甚至不愈合等严重并发症的发生。故李建刚等[28]认为：胫骨远端固定好后，拆除腓骨的固定器械，如此既可对骨折不愈合起到预防作用，也可降低胫骨的骨折畸形愈合率。

目前，临床上治疗胫骨远端骨折的方法很多，但都各有其优劣，没有哪一种固定的手术方式可以治疗所有类型的骨折。因此在临床上进行治疗时，应根据患者年龄、骨折类型、患者的经济状况、软组织损伤情况等综合考虑，选择一种最佳的个体化治疗方案。随着AO、BO理论的完善，采用微创固定治疗已成为当前治疗的趋势，且易为患者所接受。无论使用何种方法进行固定治疗，都应尽最大可能保护骨折断端血运及软组织的良好，以避免相关并发症的发生。相信，随着技术、科技与理念的不断改进与更新，骨折的并发症也会随之不断减少，从而使患者得到一个更健康的预后。