绪论

　　城乡居民大病保险对衡量一个国家的医疗保障水平来说是十分重要的。但中国的医疗保障层次还较低，老百姓看病的费用压力还很重，由于各种疾病而再次走向贫穷的风险依然很大，时常有“一个人得重病，整个家庭都困境”的情况。为了进一步提高我国的医疗保障水平，2012年8月，六个部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，这一《指导意见》的发布，更加明确了我国城乡居民大病医疗保险的基本轮廓。

　　河南省详细的总结了郑州、洛阳、安阳等试点城市开展城乡居民大病保险的各项工作，在此基础上，河南省政府常务会议通过讨论研究出台了《河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案》和《河南省城镇居民大病保险实施方案(试行)》。自此，2015年8月，国务院办公厅颁发重要文件，进一步要求2015年底前在全国全面推开城乡居民大病保险。

　　城乡居民大病保险是基本医疗保险的补充，致力于减少患者家庭发生灾难性的治疗费用支出，成功的去解决因病再次导致贫穷的问题。大病保险机制的建立很大程度上弥补了基本医疗保险的不足，真切的给产生高额医疗费用的参保患者减轻了沉重的费用负担，实现了参保人群资源的全面覆盖。经调查研究发现，大病保险在减轻了患者高额医疗费用负担方面做出了巨大贡献，近80%的人群享受了大病保险的医疗服务，保险公司对就医患者的高额费用负担的支付比率平均提升了10%——15%，商业保险机构实现了第三方服务，大大的减轻了经办机构压力。

　　1城乡居民大病保险相关概述

　　1.1大病保险的具体内容

　　城乡居民大病保险，是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保险报销的基础上，超出的部分是合规的支出，再进行报销，实现对城乡居民患大病发生的高额医疗费用的保障。详细做法是从新型农村合作医疗基金、城镇居民基本医疗保险基金中划出一定比例，用来作为大病保险资金，经过招投标这种形式向符合运营资质的商业保险公司购置大病保险。

　　1.1.1基本原则

　　(1)坚持基本公平的原则。在国家和省确定的制度框架下，逐步缩小筹资和保障水平差距，努力体现制度公平。

　　(2)坚持适度灵活的原则。适当考虑各地经济社会发展水平和城镇居民医保管理现状，保持适度政策弹性。

　　(3)坚持方便管理的原则。方便参保人员省内跨统筹地区看病就医，加快实现医疗保险省内异地就医即时结算，为城乡居民医保制度并轨和实现省级统筹奠定基础。

　　1.1.2保障水平

　　(1)保障范围。各地执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围标准。

　　药品目录执行现行版的《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。在全省基本医疗保险、生育保险诊疗项目目录和医疗服务设施范围标准颁布前，各地暂按当地规定执行。

　　住院起付线、报销比例和最高支付限额。为引导参保居民有序就医、合理进行医疗消费，根据河南省人力资源与社会保障局的规定，城镇居民住院起付线和报销比例具体标准如下：

级别	医院范围	起付线（元）	报销比例（%）
乡级	乡镇卫生院（社区医疗机构）	200	85
县级	二级或相当规模以下医院（含二级）	400	80
市级	二级或相当规模以下医院（含二级）	600	75
	三级医院	900	65
省级	二级或相当规模以下医院（含二	600	75
	三级医院	1200	65

　　资料来源：河南省人力资源与社会保障局

　　1.1.3筹措机制

　　(1)省级统筹

　　以省作为单位筹集、经营管理和运用大病保险资金，实施资金管理、弥补政策、保障领域、保障年度和清算平台 “五统一”，相当于“蛋糕变大了，池子就深，抗风险力越强。”

　　(2)差异化筹资

　　由于全省各个地区经济发展水平不同，因此实施差异化筹资。2015年度河南省新农合大病医疗保险在筹资规范上，设定了3个档次，分别是18元、16元和14元，设定起付线为1.5万元 ;2015年度河南省城镇居民大病医疗保险在筹资标准上，也设定3个档次，分别为26元、24元和22元，起付线为1.8万元。

　　(一)筹资渠道。大病保险资金是从城乡居民基本医疗保险基金中划拨出来的，按照一定比例或额度。在城乡居民基本医疗保险基金有剩余的地区，就利用剩余筹集大病保险资金;如果剩余不足或没有剩余的地区，就使用年度筹集的基金。

　　(二)筹资标准。大病保险筹资规范参照河南省城镇居民基本医疗保险当年总筹资额度。2015年度筹资规范分为三个档次，分别为26元、24元和22元。构建筹资规范动态调动机制,河南省人力资源与社会保障厅和省财政厅依据各省辖市、省直管县(市)上年度大病医疗保险受益情况、城镇居民基本医疗保险筹资程度以及城镇居民收入水平,分档确定各省辖市、省直管县(市)大病保险年度筹资标准。

　　(三)统筹层次。大病保险实施省级兼顾统筹,全省按统一标准筹集、经营管理和运用大病保险资金。同时安阳市、洛阳市、滑县作为试点城市仍然按政策规定的大病保险继续推行,2016年年底前归入省级统筹兼顾范畴。

　　1.2 城乡居民大病保险的性质界定

　　关于城乡居民大病保险制度的性质，有以下两种观点：一种观点认为城乡居民大病保险制度是互助共济制度。由农民自愿参加，同时资金的全局性安排只到县一级，局部贫穷地区只到乡镇一级。以上看来，城乡居民大病保险制度是一种地域范围性群众自愿参加的社会医疗互助共济制度。另一种观点认为城乡居民大病保险制度是一种社会保障制度。首先，从城乡居民大病保险制度的资金来源看，以政府出资为主。其次，政府还成立管理机构。从这两点来说，城乡居民大病保险制度更具有社会保障的性质。综合两方面的情况，城乡居民大病保险制度的性质可以定义为一种“农民自愿参加的社会性医疗保险更为合适。

　　2城乡居民大病保险的发展现状和需求分析

　　2.1城乡居民大病保险的现状概况

　　河南省实行医疗改革以来，医疗保障体系建设获得了重大成就，医疗保障体系覆盖面全方位稳固扩展。但同时，由于医疗保障水平不完善，身患大病的个人依然需承受高额医药费的负担，更严重的是为部分家庭带来“灾难性支出”。据省慈善总会统计，2014年慈善总会联合市、县救助困苦百姓2230人次，而85%的求助都源自于大病。依据部署，2013年，河南省先后选择了郑州市、新乡市作为新农合大病医疗保险试点城市，选择洛阳市、安阳市作为城镇居民大病医疗保险试点城市。2015年，河南省将根本实现全省覆盖大病医疗保险体系。依照试行意见，要“使百姓大病承担费用明显降低”。

　　2.2农村市场对大病保险的需求

　　目前，河南省的经济发展迅速，经济总量位于全国前列，这一情况使河南省已具备了基本完善的医疗保险制度。河南省是全国农业大省，但近年来，随着河南省工业化的持续推进，大量的农民脱离了赖以生存的土地，失去土地的农民愈来愈多，医疗保险问题就是首要解决的问题。基本的医疗保障已经不能真正的满足失地农民的需要，急需要整合医疗保险制度。河南省医疗保险的现状是全国现状的一个缩影，通过研究河南省医疗保险的保障机制，可对今后探究我国的医疗保险制度整合提供一些可借鉴的经验教训。

　　3河南省城乡居民大病保险试点调研分析

　　3.1河南省城乡居民大病保险工作进展情况

　　河南省第一人民医院，李建军作为该院副院长介绍说，2014年10月1日至2015年8月31日，本院共为符合大病医疗保险条件的17.327万人次患者进行了大病保险弥补，共垫付资金7353万元。河南省发展改革委主任孙廷喜说，展开大病保险，实行省级兼顾统筹和即时上报，是河南省大病保险制度发展过程中里程碑意义的重要工作，这意味着河南省已初步建立起农村居民大病保险保障机制，并且参与新农合的患者可以享受到便利快捷的效果。2014年10月1日至2015年9月7日，全省受理符合大病保险弥补条件的患者17.7万人，即时结报上报大病保险费用9.48亿元 。

　　3.1.1郑州市试点情况

　　郑州市作为我省首批试点城市之一，截至目前新农合大病保险基金已补偿参合农民10142人次，补偿金额达到3081.34万元。郑州市借鉴了新乡市和洛阳市新农合管理形式，中国人寿郑州市分公司管理该市新农合业务，从而达到一个“政府主导、管办分离、部门监督、托管服务”郑州新农合运行管理新模式。全市参与新型农村合作医疗的人员一次或多次，诊断累计花费的合理费用，在农合补贴后，个人付款金额2万元以上的部分可再获得中国人寿供给的50%大病保险补偿，补偿封顶线是20万元。为促进新农合快速发展，完善农村医疗保障体系，郑州市开始了农村大病补偿政策，农村居民大病保险费用筹资规范为每人15元，保险费用在新农合年度提高筹资时解决，参合的农民自己不需再缴费。切实的去解决农村看病难看病贵的难题，同时保险费将会包含在新农合之中，不需要另行缴费。

　　3.1.2洛阳市试点情况

　　河南省洛阳市的城乡居民大病保险采纳商业保险托管模式。从筹集资金上，要求个人自主缴费，而且使用自由参与的准则;在筹资规范上，依照两个标准来划分筹资标准，18岁以上的城镇居民要求每人每年缴纳 30 元的保险费用，其他符合参保要求的依照每人每年缴纳 10 元的保险费用。除此之外，起付线设定为医药费用累计在 6000 元以上的部分，能获得大病医疗保险的报销，报销比例最高能达到实际医疗费用的一半。这项政策能使很多的大病患者在享用基本医保报销后，然后个人所承担的医疗费用能够获得再次补偿。这样既可以减轻患者家庭负担，又可以保障大额资金略有剩余，以达到大病保险政策稳定发展。洛阳市大病保险统筹层次是市级统筹 。

　　3.1.3安阳市试点情况

　　2008年7月安阳市开始实行居民医疗保险试点工作时，就成立了居民医保大病保险制度。依据基金的运行状况，切实不断研究完善，及时调整出相关法律法规政策，2011年采取了对参保居民在保险年度内，个人医疗花费在1万元以上的医疗费用部分进行“二次报销”，采取分段计算的方法。个人医疗花费在1万元至3万元(含3万元)，商业保险公司按30%的比例报销，在3万元至5万元(含5万元)、5万元以上 的，商业保险公司分别按照60%、90%的比例报销。 2012年8月，下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》 ，安阳市立即构建了城镇居民大病救助保险筹资制度，大病保险资金是从城镇居民医疗保险基金当中划出的部分作为额度，实现所有参保居民都参加大病救助保险，达到全面覆盖。 安阳市在2013年被确定成为全省城镇居民大病保险试点城市。2013年9月市政府正式下发《安阳市人民政府办公室关于调整城镇居民医疗保险有关政策的通知》，象征着安阳市居民大病保险试点工作正式实施。从2015年1月至9月，安阳市1322人享受居民大病保险，居民大病保险报销花费高达898 万元，平均每人减轻个人医疗费用负担6742元，最终实现“看病难、看病贵”的问题，降低了参保居民的高额医疗费用负担。

　　4河南省城乡居民大病保险试点开展存在的问题

　　4.1统筹层次偏低、影响了基金的效率

　　根据《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》，城乡居民大病保险设置了两种统筹兼顾层次，市级统筹和省级统筹。我国有29 个省份出台了关于城乡居民大病保险的实施方案，甘肃和山东等城市率先实行省级统筹，大病保险的试点城市大部分实施的是市级统筹兼顾。想要实现大病保险的参保统筹提升到国家领域，预估还需走更长的路。 统筹兼顾层次过低，大病保险的发展将会产生很多问题。首先影响了大病基金的使用效果。据了解，我国大概有2500个基本医疗保险统筹兼顾部门单位，实现统一管理的运营方式是很困难的;此外，我国各大城市地区之间的基本医疗保险基金的剩余和缺失相互调剂非常难，保险的“大数法则”就不能更好的发挥去实现分散风险,导致大病保险制度的抵抗风险能力变弱;其次是各个城市的医疗配置不平衡，特别是小城市以及农村诊所有限的医疗水平没有办法实现患大病的就医需要，然后重大疾病患者迫不得已都必须到大城市看病治疗，这样更增加了一部分一线城市的医疗资源配置压力。总之,逐渐提升大病医疗保险的统筹层次已势不可挡。

　　4.2筹资渠道单一、制约了基金的持续性

　　《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》指出，大病保险的基金是从基本医疗保险的一定比例或一定额度中获取的，而且指出了大病医疗保险基金是通过两种筹资渠道获得的，一方面来源是城镇居民医疗保险有结余的地域，以及新农合基金有结余的地域,然后把有结余的地域中余下基金的一部分作为大病医疗保险的资金;另一方面一些地区没有基金结余, 年度时，筹集医疗保险基金，通过提升医疗基金交费尺度以解决资金问题。需明确,这两种筹资渠道是补充关系,当第一种筹资方法不可用时,启动第二种筹资方法。想要达到第一种筹资渠道需要满足两个要求:第一,基本医疗保险基金一定有剩余，且满足一定规模层次;第二,基本医疗保险基金结余必须有长久性的特点,且不能有间断性,不然就不能保证大病保险基金来源的可持续性。当以上两个条件都满足时,第一种筹资渠道才是有效的,如果是基金结余少，也或是没有基金剩余的地区和基金剩余已经不能实现持续的,这个筹资渠道便失去了任何意义。通过调查，2013年河南省全年基金收入321.84亿元，包括居民收入和新农合收入，分别为35.3亿元和286.54亿元;基金总支出为25.9亿元;基金结余为45亿元。通过各项数据显示，说明筹资渠道非常单一，严重的制约了基金的持续性。

　　4.3保险公司诊疗信息共享度低、控费机制未形成

　　保险公司在经营大病保险中面临的最严重的道德风险是医药合谋所带来的风险。医药合谋就是医疗机构与患者在各自自身利益的驱使下，共同利用保险公司对医疗信息和患者健康信息不知情的优势地位，进行不道德的医疗行为交易。部分被保险人想要从保险公司取得最大限度的医疗保险赔偿，有些人利用熟人关系在医疗机构出示信息开设虚假证明，呈现“无病小医治、小病大医治、大病重医治”的现象。很多被保险人和一些医疗机构想方设法来提高医药消费、医疗保健品消费、高端奢靡医疗消费、虚假上报损失和虚假医疗事故的现象常有发生。作为医疗诊断后需要赔付的保险公司，没有办法掌控医疗诊断过程中的详细问题状况，同时对于诊断医疗费用的控制力比较差，很难避免不规范的医疗费用消费的风险。

　　5推进河南省城乡居民大病保险制度的意见和建议

　　5.1构建覆盖城乡的多层次医疗保障体系

　　到目前为止，我国实施大病保险的试点城市大部分都是市级统筹，有的却是县级统筹兼顾，越低的统筹层次就越严重的影响制约了大病保险基金互相之间的效用的发挥。为了逐渐提高统筹兼顾层次，提升大病保险基金的服务效用。首先各大城市要改善部分不合理的医疗保险系统，加速有效的推动城镇职工大病医疗保险、新农合医疗保险和城镇居民大病医疗保险，形成“三保合一”的形式，其次是构建河南省内大病医疗监督和服务控制体系，以完成河南省内大病医疗服务和监督系统的交接任务，达到逐步构建出河南省内不同区域内患者就医医治然后可以快速进行结算且上报的服务平台,最终成功的实现大病医疗保险基金的统筹兼顾层次，构建覆盖城乡的多层次医疗保障体系。

　　5.2创新大病保险多渠道筹资模式

　　我国实施大病医疗保险中大部分试点城市的医疗保险资金来自于筹集的基本医疗保险基金，但这种过于单一的筹资方法以及医疗费用的不断增长，却严重影响了大病医疗保险体制的快速稳定持续发展，能够找到一种全新的大病保险资金来源是十分重要的。

　　最终构建成多元化多层次的筹资动态机制，开辟出一条全新的筹资渠道。可采取以下措施：首先从国家角度来说，国家政府需提供长期有效的、稳定的政府财政拨款,同时可实行征收特种税的办法来开拓出大病医疗保险筹集资金新渠道;其次从社会角度来说，可以通过捐款、奉献爱心、做慈善事业等方式来取得一些社会机构和企业的投资帮助;最后站在个人角度上，个人可依据自身工资收入状况来缴纳费用，与此同时如果面临的低收入人群比较多，这时可通过农村低保、国家医疗救助等制度对低收入者的交纳费用可适当减免一部分。

　　5.3鼓励和支持商业健康保险发展

　　在政府作为主导的原则下，实行了一项非常重大的体制创新，即从商业保险机构购置大病保险。为了促使商业保险的健康发展，可采取以下措施：第一、监督管理部门必须对大病医疗保险的相关意见政策做出详细的规范，着重强调大病医疗保险的服务层次，提升就医治疗的服务质量;第二、成功构建出大病医疗保险服务信息透明化、数据库共同分享信息的平台和核心数据库共享机制体系，患者可通过网络系统查阅相关数据资料，如若发现商业保险公司出现“价格大战”等不规范的相互竞争行为，必须严格处理，杜绝该事实的发生。促进良好正常的市场秩序的形成，提升大病医疗保险经营管理的持续性，稳定性;第三、鼓励支持商业保险机构进行持续性创新发展，积极稳定的研发出可供于各个层次所需要的产品，以及高质量的医疗服务。第四、严格的杜绝商业保险公司和医院在经营大病保险中出现的医药合谋，以至于形成败坏于社会的道德风险，经调查发现有严重的问题，将及时实行严厉的惩罚制度。为创造一个良好的就医治疗环境，促进商业保险的健康发展，需要我们每一个人都有良好的道德观，与保险公司和医院相互配合，相互沟通协调。

　　结论

　　做好城乡居民大病保险制度工作，对于提高中国农民的健康水平，进而对于中国的经济发展都具有重要的意义。因此，我们应当努力研究如何才能做好城乡居民大病保险制度工作，研究保险公司釆用何种方式参与更有利于城乡居民大病保险制度的发展。

　　商业保险机构在发挥自身作为基本医疗保障体系之外的医疗健康保险的重要补充者的作用时，商业保险公司应积极参与到新农合体系中去，将目光放长远，不应认为营销费用过高、保费过低而放弃在农村市场上有所作为。在我国新农村建设背景下，农村经济的发展和农村保障制度的改革将为农村医疗健康保险市场提供广阔的发展空间。

　　因此，为了比较全面、比较深入地解决目前商业保险机构参与城乡居民大病保险制度运行过程中所遇到的一些问题，保险公司的运作机制要积极、有效的参与到城乡居民大病保险当中去，在大病保险推广中扮演更为重要角色。