前 言

先天性心脏病(Congenital Heart Disase, CHD)是胎儿时期心脏及大血管发育异常所致的先天性畸形，是最常见的人类出生缺陷，在人类先天性畸形中CHD比例高达25%[1]，它发病率约为新生婴儿的1–2% [1]，在死产儿中占到10％[2]，是导致一岁以下婴儿死亡的主要原因[1]，严重影响小儿健康。

心力衰竭( Heart Failure, HF)是各种结构或功能性心脏疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一组伴随着神经内分泌系统激活、血流动力学紊乱和心肌重构的复杂的临床综合症。先心病是小儿发生心力衰竭的常见原因，心衰的严重程度影响着疾病的治疗及预后，但在心衰早期甚至中期患儿的临床症状、体征往往不典型，致使诊治延误。目前，临床上对心衰的判断主要根据临床症状和体征、胸片、心电图、心脏彩超、六分钟步行实验、有创血流动力学等检查，但均有一定的局限性，尤其在儿童患者中有些检查难以实施。治疗小儿先心病主要是在体外循环下开胸直视手术矫治心脏畸形或者行介入手术治疗，体外循环下开胸行心脏手术需心脏暂时停跳，此对心功能有严重的影响，因此，临床工作中需要一种能快速诊断、准确、重复性好、简单易得，且与疾病病情变化相关性好的生物学标志物，以及能够确切反应手术前后心功能状态的客观指标。

1999年Nagele等[3]提出血浆糖类抗原125(Carbohydrate antigen125, CA125)与成人心衰有关后，国内外学者对其在成人心衰的诊断、评估严重程度及预后等方面的作用进行了广泛研究。但在儿童心血管领域，关于血清CA125对心功能的评估价值的研究极少。本文旨在通过研究不同程度心衰组与对照组患儿血清CA125水平的变化，分析血清CA125与心衰严重程度的关系以及其与左心室收缩末期直径、左心室舒张末期直径及左室射血分数之间的相关性，探讨其在心功能评估中的临床应用价值；另一方面通过测定先心病患儿术前术后不同时间点血清CA125的动态变化，探讨CA125与围术期心功能的关系，从而为评价先心病心衰患儿的心功能提供有效的临床诊断依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 

选择2016年1月至2016年7月期间山西省儿童医院心胸外科收治的先心病患儿78例为研究对象，室间隔缺损55例，房间隔缺损16例，法洛四联症2例，肺动脉瓣狭窄2例，动脉导管未闭2例，完全性心内膜垫缺损1例，均经心脏多普勒彩超检测确诊。其中，男35例，女43例，年龄1月~11岁5月，平均(22.21±21.69)月，体重(10.62±4.80)kg。根据改良ROSS评分标准将先心病患儿分为3组：无、轻度心衰组(21例)、中度心衰组(32例)、重度心衰组(25例)。选取同期在山西省儿童医院门诊部体检的20例健康儿童作为对照组，其中，男12例，女8例，年龄9月~6岁，平均(32.20±19.42)月,体重(14.72±3.75)kg。先心病组与对照组在性别、年龄比较，差异无统计学意义（见表2-1）。再从上述78例患儿中选取需开胸手术患儿29例作为研究对象，将其分为室间隔缺损组（室缺组）20例，房间隔缺损组（房缺组）9例。其中，室缺组男9例，女11例，年龄7-27月，平均（15.65±6.80）月，体重（10.10±2.72）kg。房缺组男5例，女4例，年龄8-36月，平均（15.22±9.03）月,体重（9.05±2.40）kg。室缺组与房缺组性别、年龄、体重比较，差异无统计学意义，具有可比性（见表2-5）。本研究获得山西省儿童医院医学伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准

①先心病组患儿根据临床症状和体征、胸片、心脏彩超、生化检查诊断为先天性心脏病的患儿，对照组儿童为门诊体检的健康儿童；②年龄小于12岁的儿童；③病例组及对照组儿童父母均签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

所有病例组与对照组儿童均排除合并有内科疾病如感染性心内膜炎、心肌病、心律失常、川崎病等其它心血管疾病；排除肝肾功能等慢性基础性疾病；排除炎症性疾病，排除恶性肿瘤性疾病，排除甲状腺及自身免疫性疾病等。

1.2 主要试剂、仪器及设备

糖抗原125测定试剂盒（化学发光法），组成成分：1. 固相化微孔条板8×12

2.抗CA125-ALP结合物 1瓶 3.校准品600.0、150.0、50.0、25.0、10.0、0ng/ml各一管 4.发光底物 1瓶 5. 浓缩清洗液（20×）1瓶 6. 酶标板 96孔

   KDC-1044低速离心机 安徽中科中佳科学仪器有限公司

Thermo labsystems 移液枪20-1000ul

DHG-9023A型恒温培养箱

2-8℃冰箱

-70℃冰箱

1.3 血清CA125的测定 

1.3.1 标本收集 

    所有研究对象采集空腹外周静脉血2ml，开胸手术患儿另需采集术后6h、术后24h及术后7d空腹外周静脉血2ml，均放置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中摇匀，放入离心机中离心6min（转速3000r/min），分离得到血清，保存于-80℃超低温冰箱中待检。应用化学发光法检测血清CA125水平。

1.3.2 检测原理 

    应用双抗体一步夹心法，用纯化抗CA125单克隆抗体包被，用碱性磷酸酶（ALP）标记抗CA125多克隆抗体。当样品加到固相有抗CA125抗体的白色不透明条板微孔中，再加入抗CA125-碱性磷酸酶结合物，此抗CA125与固相已结合的CA125上的另一位点特异性结合。洗掉游离成分，加入底物工作液ALP催化底物脱磷酸酯，并发出463nm的可见光。与第10分钟测定各加样品的发光值RLU。样品的RLU与其中的AFP浓度呈正相关，样品中的CA125浓度依据由标准品CA125浓度和对应的RLU建立的数学模型进行定量。

1.3.3 检测步骤

①准备：自-80℃冰箱取出样品，室温平衡约15分钟；浓缩洗液以1：20稀释成工作液。

②加样定位：将样品及标准品分别定位于微孔条板。标准品个浓度各设一孔，另设一孔作空白对照。

③加样：样品或标准品于相应孔分别加50ul后，每孔再各加抗CA125-ALP75ul，混匀，置37℃恒温反应60分钟。

④洗板：吸除板孔中的反应液，各孔加入洗液400ul，静置20秒，除去其中液体，如此洗5次。

⑤加底物：加底物至每孔50ul，避免产生气泡。

⑥开启发光测定仪及主控制计算机，设置测定模式及参数。

⑦测定发光值：于加发光底物液的第15分钟测定各孔的发光值RLU，并将数据用化学发光检测仪定量软件进行定量分析，稀释标本应把测定值乘以稀释倍数。

⑧绘制标准曲线：根据各标准品测定的RLU，建立CA125浓度-RLU的回归方程，使用三次样条或是双对数拟和方程绘制标准曲线。以标准品的RLU值为Y轴，浓度为X轴。

⑨定量方法：根据各样品RLU值，由定量软件直接计算转换成其相应的CA125浓度，记录数据。

1.4 统计学分析

应用SPSS17.0统计软件进行数据处理与分析。统计指标均进行正态性检验。患儿年龄、体重均呈正态分布，计数资料以百分比表示，用X2检验； 计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数的比较采用t检验；而CA125呈偏态分布，用中位数（四分位间距）即M(QR)表示，先心病组与对照组之间CA125比较用两独立样本非参数检验；四组间CA125两两比较用多个独立样本非参数检验；两变量相关性分析使用Pearson相关分析法；两组患儿术前术后不同时间点组内组间血清CA125水平比较，变化趋势用重复测量数据方差分析进行检验。结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例组与正常对照组CA125水平的比较

2.1.1病例组与对照组一般资料比较

病例组与对照组比较，性别与年龄差异无统计学意义(p=0.227, p=0.064, p>0.05)；但两组儿童体重比较，差异有统计学意义(p=0.001, p<0.05)。原因可能为先心病患儿发育较正常同龄儿差。(见表2-1)

表2-1   病例组与对照组一般资料比较(±s )

组别	性别(男∕女)	年龄(月)	体重(kg)
对照组	12 ∕ 8	32.20 ± 19.42	14.72 ± 3.75
病例组	35 ∕ 43	22.21 ± 21.69	10.62 ± 4.80
p值	0.227	0.064	0.001

2.1.2病例组与对照组血清CA125水平比较

病例组CA125水平为13.100 (7.350) U/ml，对照组CA125水平为8.950 (2.425)U/ml，差异有统计学意义(p=0.000, p<0.05)。(见表2-2)

表2-2   病例组与对照组血清CA125水平比较 M(QR)

组别	例数n	CA125(U/ml)
病例组	78	13.100 (7.350)
对照组	20	8.950 (2.425)
Z		-3.795
P		0.000

2.1.3病例组各组与对照组血清CA125水平比较

无、轻度心衰组患儿血清CA125水平与对照组进行比较，差异无统计学意义(p=0.090, p>0.05)；中度及重度心衰组患儿血清CA125水平与对照组比较，中度及重度心衰组患儿血清CA125水平较高，差异有统计学意义(p=0.000, p<0.05; p=0.000, p<0.05)；中度及重度心衰组患儿血清CA125水平与无、轻度心衰组患儿比较，中度及重度心衰组患儿血清CA125水平高，差异有统计学意义(p=0.000, p<0.05；p=0.000, p<0.05)；重度心衰组患儿血清CA125水平与中度心衰组患儿比较，重度心衰组患儿血清CA125水平高，差异有统计学意义(p=0.000, p<0.05)。(见表2-3)

表2-3    病例组各组与对照组血清CA125水平比较 M(QR)

组别	例数n	CA125(u ∕ ml)
对照组	20	8.950 (2.425)
无、轻度HF组	21	7.800 (2.100)a
中度HF组	32	12.750 (3.250) ab
重度HF组	25	21.100 (5.100) abc

注：无、轻度HF组与对照组比较ap>0.05,中度及重度HF组与对照组比较ap<0.05；中度及重度HF组与无、轻度HF组比较bp<0.05；重度HF组与中度HF组比较cp<0.05。

2.2 先心病患儿血清CA125与LVEF、LVEDD、LVESD相关性分析

病例组患儿血清CA125水平与左心室射血分数呈负相关(r=-0.255, p=0.024, p<0.05)；血清CA125水平与左心室舒张末期直径、左心室收缩末期直径无相关性(r= 0.056, p= 0.627, p>0.05; r= 0.040, p= 0.731, p> 0.05)。(见表2-4)  

表2-4   先心病患儿LVEF、LVEDD、LVESD与血清CA125的相关性

测量值	LVEF	LVEDD	LVESD
	r      p	r      p	r      p
CA125	-0.255  0.024	0.056  0.627	0.040  0.731

2.3 室间隔缺损和房间隔缺损两组患儿手术前后CA125水平的比较

2.3.1 室缺、房缺两组患儿一般资料比较

室缺组与房缺组比较，性别、年龄、体重差异无统计学意义（p=0.700, p=0.889, p=0.332, p>0.05）。（见表2-5）

表2-5   室缺组与房缺组一般资料比较

组别	性别（男∕女）	年龄（月）	体重（kg）
室缺组（n=20）	9 ∕ 11	15.65±6.80	10.10±2.72
房缺组（n= 9）	5 ∕ 4	15.22±9.03	9.05±2.40
p值	0.700	0.889	0.332

2.3.2 室缺、房缺两组患儿CA125在手术前后不同时间点的比较

2.3.2.1室间隔缺损组和房间隔缺损组在四个时间点CA125比较 

室缺组术前血清CA125平均为12.900U/ml，房缺组术前血清CA125平均为14.700U/ml，两组之间术前差异无统计学意义（t=0.034, p=0.855, p>0.05）。两组之间术后6h、术后24h及术后7d差异均无统计学意义（p>0.05）。（见表2-6）

2.3.2.2 两组患儿术前术后4个时间点CA125水平的整体比较

两组患儿4个时间点CA125水平变化应用重复测量数据方差分析检验，本实验球形检验结果为p=0.000，p<0.05，不满足球形分布假设的情况，需使用Greenhouse-Geisser法对自由度进行校正。多变量检验表格结果示：术前、术后6h、术后24h及术后7d四个时间点比较，p<0.001，说明此四个时间点的CA125水平变化差异整体有统计学意义；同时分析四个时间点和组别的多变量检验，结果示：F=0.795, p=0.423，p>0.05，说明时间和分组无交互作用，说明时间因素（即术前、术后6h、术后24h及术后7d）作用不随先心病类型（室间隔缺损和房间隔缺损）的不同而变化。（见表2-6）

表2-6 房缺与室缺两组血清CA125水平术前术后整体比较M(QR)  （U/ml）

组别	例数（n）	术前	术后6h	术后24h	术后7d
室缺	20	12.900(7.3)	13.400(7.4)	14.250（9.0）	37.150（23.3）
房缺	9	14.700(8.3)	15.000(4.5)	13.300（4.5）	43.200（30.4）
室缺vs房缺	LSD-t，p	0.034，0.855	0.042，0.840	0.040，0.842	1.102，0.303
时间点比较（调整）           F,p          33.807,  0.000
组别·时间点（调整）         F,p          0.795,  0.423
调整系数                     G-G         0.487

2.3.2.3两组患儿术前术后4个时间点整体及组内CA125两两比较

术前及术后四个时间点CA125水平整体（室缺+房缺）比较差异有统计学意义（p<0.05），对术前术后4个时间点CA125水平两两比较发现，术后7d与术前CA125水平比较，差异有显著统计学意义（p=0.000, p<0.05）；术后7d与术后6hCA125水平比较，差异有统计学意义（p=0.000, p<0.05）；术后7d与术后24hCA125水平比较，差异有统计学意义（p=0.000, p<0.05）。术后6h及术后24h与术前CA125水平比较，差异无统计学意义（p=0.336, p=0.249, p>0.05）；术后6h与术后24hCA125水平比较，差异无统计学意义（p=0.213, p>0.05）。（见表2-7）

室间隔缺损和房间隔缺损两组分别每个时间点上作用的两两比较，实用重复测量数据多重比较配对的t检验法（Bonferroni法），调整显著性水准为α' =0.05/6=0.0083。室间隔缺损组术前术后4个时间点CA125两两比较，术后7d与术前CA125水平比较，差异有统计学意义（p=0.000, p<0.0083），术后7d与术后6hCA125水平比较，差异有统计学意义（p=0.000, p<0.0083），术后7d与术后24hCA125水平比较，差异有统计学意义（p=0.000, p<0.0083）；余两两比较差异无统计学意义（p>0.0083）。（见表2-7）

房间隔缺损组术前术后4个时间点CA125两两比较差异均无统计学意义（p>0.0083）。（见表2-7）

表2-7 两组内及整体比较（单因素重复测量方差分析+配对t检验）

组别	术前 vs 术后6h	术前 vs 术后24h	术前 vs 术后7d	术后6h vs术后24h	术后6h vs术后7d	术后24h vs术后7d
	p	p	p	p	p	p
室缺	0.114	0.379	0.000a	0.217	0.000a	0.000a
房缺	0.852	0.507	0.009	0.549	0.008	0.032
室缺+房缺	0.336	0.249	0.000b	0.213	0.000b	0.000b

注：组内比较时(即室缺组和房缺组)，两两时间点间比较为配对t检验，调整显著性水准α' =0.05/6=0.0083。余显著性水准α' =0.05。ap＜0.0083。bp＜0.05。