1.脑卒中患者吞咽功能障碍分析

　　1.1 正常吞咽的解剖与生理

　　1.1.1解剖

　　口腔

　　口腔是消化管的起始部位，其前壁为上下唇，侧壁为颊，上壁为腭，下壁为口腔底，向后与咽相通。腭分割鼻腔与口腔，分为软腭与硬腭。硬腭位于腭的前2/3，软腭位于腭的后1/3，由肌、肌腱与黏膜构成。软腭后缘游离，中部有垂直向下方的夹起，称悬雍垂，软腭在静止状态垂向下方，吞咽或说话时软腭上提，贴咽后壁，将鼻咽与口咽分隔开。

　　咽

　　咽是上宽下窄的漏斗形肌性管道，长约12厘米。可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分，其中口咽和喉咽是消化道与呼吸道的共同通道。鼻咽是咽的上部，位于鼻腔后方，上达颅底，下至腭帆游离缘续口咽部，向后通鼻腔。口咽部位于腭帆游离缘与会厌上缘水平之间，向前与口腔相通，上续鼻咽部，下接喉咽部，口咽的前壁为舌根后部，此处有一矢状位粘膜皱襞称舌会厌正中壁，其两侧的深窝为会厌谷，为异物易停留处。口咽的侧壁上有腭扁桃体。喉咽是咽的最下部，上起自会厌上缘平面，下至第六颈椎体下缘平面与食管相续，喉咽部前壁上方有喉口通入喉腔，在喉口的两侧各有一深窝称梨状隐窝，为异物易滞留处。咽肌为骨骼肌，包括咽缩肌和咽提肌。咽缩肌包括上、中、下3部，呈叠瓦状排列。吞咽时各咽缩肌自上而下依次收缩将食团推向食管。咽提肌位于咽缩肌深部，肌纤维纵行排列。咽提肌收缩时，上提咽和喉，舌根后压，会厌封闭喉口，食团越过会厌，经喉咽进入食管。

　　食管

　　食管是一前后扁平的肌性管状器官，是消化道中最狭窄的部分，长约25厘米。上端在第六颈椎体下缘平面与咽相接，下端约平第十一胸椎体，与胃的贲门相接。参与调控吞咽动作的神经结构包括脑运动、感觉神经、脑干、小脑、大脑皮质。吞咽中枢位于脑干，支配参与吞咽动作的26对肌肉。食管平滑肌由内脏神经支配。

　　食管分为颈部、胸部和腹部。食管有三个生理性狭窄，分别是第一狭窄为食管的起始处，相当于第六颈椎体下缘水平，距中切牙约15厘米;第二狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第四、五胸椎体之间水平，距中切牙约25厘米;第三狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第十胸椎水平，距中切牙约40厘米。狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。

　　1.1.2生理

　　吞咽功能的发育是在出生后经哺乳期及断奶期，约一年半可发育完成。哺乳期幼儿通过探索反射、吸吮反射、口唇反射吸入乳汁。进入断奶期后，这些反射会随时间逐渐消失，幼儿通过进食半流质食物以及固体食物，学习与呼吸运动相协调的咀嚼、吞咽动作。其口唇、舌、咽喉部等与吞咽有关的器官的自主性、协调性不断提高，大约在1至6个月时获得与成人相等的吞咽功能。

　　正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。

　　口腔前期 在口腔前期，患者通过嗅觉和视觉来感知食物，并用餐具、杯子或手指将食物送至口中。

　　口腔准备期 在口腔准备期，患者要充分张口，接受食团并将其放置于口腔内，在口腔感知食物，品评食团的味道与质地。如果是固体食物，需要咀嚼肌、下颌及面颊运动操作、准备食团使其能够吞咽。在这个阶段，软腭位于舌后部以阻碍食物或流质流入咽部。在口腔准备末期，食物团块保存在以下两个位置之一:其一，食物有80%的机会保存在舌顶部，并抵在牙槽缘以及硬腭上——“倾斜槽”;其二，食物有20%的机会保存在口腔前底部以及舌的下方——“长柄勺”。

　　口腔期 在吞咽的口腔期，舌将食团推至口咽部致使其触发吞咽反射。在此期，口唇紧闭，舌上举，口腔内的压力上升，食团沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达吞咽反射的部位， 一般而言，该过程需要1至1.5秒的时间，60岁以上的老年人在该阶段所需的时间则更长。

　　咽期 在咽期这个阶段，食团进入咽，并向下传送，直到进入食管上部的环咽括约肌处。咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一期必须迅速、安全、有效，使呼吸仅有短暂的中断，并且保持气道，防止食团吸入肺。后续的运动应快速、有序地发生，产生吞咽反应，软腭上抬、关闭鼻腔、声门关闭，气道关闭防止误吸、喉穿透。会厌襞在咽部开口之上(喉前庭)，也可防止食物穿透进入喉，直接进入梨状窝。喉向前、向上倾斜运动，咽蠕动挤压食团通过咽向下移动至环咽肌。环咽肌位于食管上部，放松时食团可通过，进入食管。这一过程是高度自主的，但可依据感觉反馈进行调节，以适应各种不同特性的食团。咽期需要1秒完成。

　　食管期 起始于食团通过环咽肌。食管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，位于食管下端的下食管括约肌随之放松，则可以使食团进入胃。食管传输时间为上食道括约肌与下食道括约肌之间，其正常传输时间大约是8至20秒。另外，食管期是不能因为治疗训练而发生改变的。

　　吞咽反应可由位于延髓的脑神经及其核团有意识的启动或反射性启动，这些脑神经及其核团的神经传入来自皮质、皮质下中枢。其中有6对脑神经参与吞咽运动的过程。

口腔期

　　第五对脑神经(三叉神经)：触觉及本体感觉、运动。

　　咽期

　　第九对脑神经(面神经)：味觉，咽蠕动，唾液分泌。

　　第十对脑神经(迷走神经)：味觉及运动，咽固有肌，

　　咽蠕动及吞咽启动。

　　第十一对脑神经(副神经)：咽蠕动及头颈的稳定性。

　　口腔期及咽期

　　第十二对脑神经(舌下神经)：舌、喉及舌骨运动。

1.2吞咽功能障碍的概述

　　指由多种原因引起的，由于摄食-吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者可危及生命。

　　1.3吞咽功能障碍形成的原因

　　主要包括脑血管疾病、神经-肌肉疾病、机械性与阻塞性因素等。

　　1.3.1脑血管疾病

　　脑血管疾病引起的吞咽障碍，在急性期并发率高占脑血管障碍患者的40%左右。这一时期，因很容易导致误咽性肺炎，所以，有必要及早对吞咽障碍进行关注与治疗。根据障碍部位可分为大脑半球病变和以延髓为中心的脑干病变。

　　其中球麻痹由殃及脑干延髓吞咽中枢的病灶引起，障碍主要发生在咽部期，特征是吞咽反射的诱发极其软弱甚至消失。

　　真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别

项目 真性球麻痹 假性球麻痹

病理 下运动神经元 上运动神经元

　　病变部位 延髓 双侧大脑半球

　　病因 迷走神经核或核下纤维受损 双侧皮质延髓束受损

　　吞咽反射 消失或减弱 存在、不协调

　　舌肌 萎缩 无

　　口腔力量 减弱 正常或不协调

　　吞咽障碍时期 咽期 口腔期

　　认知功能 正常 常有损害

1.3.2神经肌肉疾病

　　神经、肌肉疾病导致吞咽障碍的原因，可分为迟缓性肌力低下和不随意动作等运动过多两种。另外，中枢神经的变性疾病等也可能导致大脑功能障碍，从而出现口腔前期问题和肌肉紧张亢进并发。

　　1.3.3机械性与阻塞性因素

　　甲状腺肿、食管癌、先天性食管癌、淋巴结病、感染、肌肉顺应性降低、血管畸形、食管息肉、岑克憩室、头颈部恶性肿瘤、颈部骨赘和口咽部恶性肿瘤和赘生物。

　　1.3.4其他

　　食管异物、外压性食管狭窄、主动脉硬化弯曲、纵隔疾病、主动脉瘤、黏膜病、心脏扩大、贲门失迟缓症、硬皮病等。放疗治疗口腔癌时可引起唾液减少及短暂的吞咽困难。

　　1.4吞咽功能障碍的临床表现与并发症

　　1.4.1临床表现

　　吞咽功能障碍的症状因病变发生的部位、性质和程度不同而有很大的差别。可表现为发声困难、咀嚼困难、流口水、进食或饮水时哽咽等，病情较轻者可以无明显症状或仅表现吞咽不畅，病情较重者滴水难进，需通过鼻饲维持营养供给。具体表现如下：

　　口期吞咽障碍

　　· 唇部闭合减弱 口前方不能把持食物

　　· 唇肌张力减弱 食物落入前方沟槽

　　· 舌的形状/运动协调减弱 不能把持食团

　　· 舌的运动范围或协调性减弱 不能形成食团

　　· 面颊紧张度/张力减弱 食物落入侧方沟槽

　　· 吞咽运动不能，口敏感度下降 吞咽口期延迟

　　· 舌部上抬或力量减弱 硬腭上的食物残留

　　· 舌的运动协调性减弱 舌的前后运动减弱

　　咽期障碍

　　·鼻咽闭合功能减弱 吞咽期间的鼻腔渗透

　　·双侧咽部收缩减弱 双侧咽部收缩减弱

　　·舌根向后运动功能减弱 吞咽后会厌残留

　　·喉部上抬受限 气道顶部残留

　　·喉入口闭合功能减弱 吞咽时误吸

　　·喉前位运动减弱;环咽肌功能失常;狭窄

　　梨状窝残留

　　·舌根的后向运动减弱;咽后壁运动减弱 咽腔残留

　　·单侧咽功能紊乱 单侧梨状窝残留(后-前观)

　　食管期吞咽障碍

　　·气食管咽反流、气食管早瘘

　　·下食道括约肌功能反常 气食管反流

　　1.4.2并发症

　　·伴有构音障碍和摄食困难

　　·难以实现言语交流

　　·营养不良、脱水和吸入性肺炎

　　·是脑卒中患者死亡的独立危险因素

　　脑卒中患者吞咽功能障碍训练

　　2.1吞咽功能障碍的评定

　　吞咽障碍的评定可分为四部分：病史、吞咽前评定、吞咽评定和辅助检查。通过评定可发现和确定吞咽障碍是否存在、造成吞咽障碍的原因、以及提供吞咽障碍的解剖和生理学依据;确定与患者误吸有关的危险因素;评定患者保护气道避免吸入性肺炎的能力、为吞咽障碍的治疗提供可靠的依据。

　　病史

　　全面详细地询问病史是正确评定吞咽功能的必要条件，包括：

　　现病史——详细询问吞咽障碍的持续时间、发生频率、伴随症状、加重或减轻症状的因素、食物性质(如固体、半固体、流体等)对其的影响。吞咽障碍的伴随症状主要包括：频繁气道感染、频繁咳嗽、呼吸困难、咀嚼费力、哮喘发作、吃饭时间过长、吞咽时有梗阻感或异物感、呛咳、鼻腔返流、胃食道反流症状等等。

　　既往史——包括是否有神经系统疾病(脑卒中、脑外伤、中枢系统感染等)、是否有颈部畸形、颈椎异位、椎间盘脱位、颈部肿瘤等、是否有面部骨折、头颈胃肠道手术史等。

　　用药史——可引起吞咽障碍的药物包括：抗痉挛药、抗胆碱能药、抗椎体外系药、抗抑郁药、受体阻滞药、抗精神病药，还有某些药物本身具备可降低食欲、改变味觉、导致呕吐的用药反应亦可引起吞咽障碍。

　　营养状况——包括食物过敏史、对食物的偏好、营养摄取的方式、体重的变化、完成一餐所需要的时间、进食过程所需要的帮助。

　　吞咽前评定

　　吞咽前评定包括临床观察及体格检查。需要进行认知功能、呼吸功能、精神状态、面部结构、口腔咽喉部的感觉和功能、口腔反射等方面的检查。

　　· 认知功能及精神状态

　　主要检查患者是否存在意识障碍、谵妄、记忆力下降、注意力下降、思维缓慢、淡漠、焦虑、抑郁以及执行命令的能力下降，这些因素可影响准备期及口腔期的吞咽功能，亦可影响康复训练。

　　· 体位

　　端坐位是进食的最佳体位，躯干处于正中位，髋关节及膝关节屈曲90˚，双足平放于支撑面上。治疗师应先检查患者是否有骨骼畸形、姿势异常，以及肌张力、肌力、关节活动范围、颈及肢体协调性的变化，这些会影响患者的进食效果。

　　· 呼吸功能检查

　　应对呼吸模式、呼吸深度及节律、耗氧量进行评定，呼吸暂停、心动过缓、咳嗽、间歇性喘息均提示有误吸的可能。

　　· 感觉系统

　　触觉、嗅觉、味觉是吞咽前评定的重要组成部分。

　　· 面部表情肌

　　首先观察患者面部两侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，再让患者皱额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作，观察其两侧面肌运动是否对称。如近期内有面部骨折，应避免强度较大的检查，以免给患者带来疼痛和影响检查结果。

　　· 下颌、唇、舌、齿、软腭

　　检查下颌是否有脱位、偏移以及咀嚼肌的功能是否正常;检查口轮匝肌的力量;观察舌的形状、有无萎缩、颜色改变、震颤、肥厚、异常舌苔等，观察舌的运动情况及舌肌肌力;检查是否有牙龈肿胀、牙齿脱落、牙冠不正常磨损;观察悬雍垂的位置及软腭高低是否对称。

　　· 咽

　　对咽部的保护机制进行检查。咳嗽、清嗓子是对咽喉部刺激的保护性反应，应观察其频率及强度、以及是否能有效的清理异物。高度重视患者是否有构音障碍。

· 口腔反射活动检查

反射名称 刺激 反应

　　口面反射 在口周强烈拍打 噘唇成圆形

　　唇反射 拍打口角活轻触口周红唇 双唇噘起或闭唇

　　搜寻反射 轻触唇或口角 唇运动，转头试图刺激入口

　　张嘴反射 将刺激物送向口 张嘴

　　咬合反射 刺激物置于牙齿之间 紧咬刺激物

　　吸吮反射及咀嚼反射 手指放入口中再拉出 舌有节律地伸出和回

　　咽反射 压舌板或棉签轻触咽后壁 反射性吞咽动作

　　吞咽反射 让病人吞咽唾沫液或含服2ml水 吞咽系列动作或咳嗽

(3)吞咽评定

　　根据吞咽前评定结果，治疗师就可以确定进行吞咽评定是否安全，是否需要进行电视透视检查。根据病史及吞咽前评定结果，确定患者以吞咽何种食物进行评定。根据食物的粘稠性将评定用的食物分为水、稀的流质、半流质、软的固体、稍硬的固体、较硬的固体等。每次吞咽的食物应从小量开始(约1/4~1/2汤匙)逐渐增加直至吞咽障碍的症状出现。是否独立进食取决于患者的认知状况及运动控制能力。