前 言

　　现今社会科学技术高速发展，随之带来的高能量创伤病人亦增多。胫骨远端的解剖结构相对比较特殊，其骨质前方直接被覆皮肤，且胫骨远端血供主要由髓内滋养动脉来供给，骨折后极易损伤此动脉，致骨折远端血供来源大大减少，加之其周围软组织少，高能量创伤后，骨折愈合慢且难，从而易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合及软组织感染或坏死等。若手术时机和方法选择不当，术后易并发皮肤坏死、骨及钢板外露、切口感染等严重并发症，临床处理棘手[1-2]。因此在行手术内固定治疗时，不仅对骨折对位对线要求较高，而且在复位内固定过程中要尽可能地将骨折处软组织及血供的损伤降到最低[2]。

　　目前胫骨远端骨折的治疗方式有：保守治疗和手术治疗，尤以手术治疗为主，包括外固定支架、传统的切开复位内固定(open reduction internal fixation，ORIF)、交锁髓内钉内固定(Interlocking intramedullary nail，IMN)、经皮微创钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)等[3]。在行保守治疗时，容易导致复位不稳定，而且会增加骨折畸形愈合及延迟愈合，甚至不愈合的发生率等。外固定支架也容易出现复位丢失、畸形愈合，此外还会出现钉道感染、踝关节僵硬、伤口局部感染坏死等并发症[4];而传统的切开复位内固定治疗虽可将骨折断端达到解剖复位，但在复位过程中需大范围的剥离骨膜，严重破坏了骨骼原有的生物学环境，从而增大了骨折延迟愈合，甚至骨不连、骨折不愈合的发生率[5]。此外，传统的加压钢板紧贴于骨质表面，在骨折愈合过程中很容易改变钢板下方的骨骼结构，从而影响骨折的愈合[6]。随着微创理念的普及及科学技术的发展，微创内固定治疗技术已成为普遍共识，也已得到绝大多数临床医师的认可及肯定，其治疗方法主要有IMN和MIPPO，且在临床上均已取得良好的效果[7]。

　　目前对于胫骨远端关节外骨折的治疗，主要以IMN和MIPPO为主。两者均属微创治疗技术，且对软组织的刺激较小，但在临床治疗过程中选择何种方法尚存在较大的争议。因此，本文就查阅近10年来的中外文数据库后，从中选取符合标准的文献进行Meta分析，以此来证实哪种治疗技术在临床工作中更具优势，从而更好地来指导临床实践工作。 1资料与方法

　　1.1文献检索

　　根据Cochrane 协作网提供的检索方式进行检索，包括互联网、手工查阅等检索方式。以“胫骨远端骨折、胫骨远端关节外骨折、胫骨下段骨折”，“经皮微创钢板、经皮微创接骨板、锁定钢板、微创经皮钢板”和“髓内钉、交锁髓内钉”为中文检索词检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方等;以“distal tibial fractures、fractures of extra-articular distal tibia”,“MIPPO、MIPO、invasive plate、invasive plating、percutaneous plate、percutaneous plating”,及“interlocking intramedullary nail、intramedullary locking nail、intramedullary nail”为英文检索词检索PubMed、Embase、BIOSIS、Ovid databases数据库，检索时限设置为2006年1月1日至2016年7月1日。收集国内外已经发表的有关交锁髓内钉技术与经皮微创钢板内固定技术治疗胫骨远端关节外骨折的临床疗效分析的文献，筛选出符合纳入标准与排除标准的文献，并通过各种途径查询相关文献全文。 1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：1)患者年龄≥18岁，国家、性别、文化程度不限;2)随机对照试验或半随机试验，使用盲法;3)髓内钉与经皮微创钢板内固定治疗胫骨远端骨折;4)文献分组清楚，可获得准确的数据;5)随访时间>10个月。

　　排除标准：1)研究对象合并胫骨其他位置骨折，如：胫骨近端及平台骨折等;2)踝关节面者受累者;3)属于病理性骨折，或胫骨远端有陈旧性骨折病史;5 )研究对象生命体征不稳定或合并有与骨折愈合相关的危险因素，如糖尿病及服用免疫抑制剂等;6 )文献的实验设计不严谨，提供的数据不完整。 1.3资料的提取与文献的质量评价

　　采用双人同步筛录方法，由两位文献研究人员首先分别独立阅读所有检索出的文献的标题，通过阅读文献标题初步筛选出可能符合要求的文献;后再阅读其摘要，通过阅读摘要选出潜在合格的文献;获其全文，并阅读之，根据纳入及排除标准，最终来确定符合要求的文献。之后两位研究人员交换其筛选出的符合要求的文献，并进行核查，对存有分歧而又难以确定是否需要纳入的文献，通过协商解决或由第三位评审人员参与协助决定是否需要纳入。最后摘录出所入选文献的作者姓名、发表年限、患者年龄及数量、治疗方案等基本资料，以及手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折畸形愈合率、骨折延迟愈合率、骨折不愈合率以及软组织感染或坏死等结局指标。

　　从以下四个方面对纳入文献进行质量学评价(根据改良后的Jadad文献评分量表)：(1)是否采用了随机分组的方法;(2)是否使用了随机隐藏;(3)是否实施了盲法;(4)是否描述了退出或失访的例数及原因。依据随机质量分级，可分为三个等级：1.随机方法完全正确;2.未描述，或虽提到但未做详细描述;3.随机方法不正确。根据隐蔽方法可将纳入文献分为四个等级：1.方法正确;2.方法未描述;3.方法不正确;4.未采用隐藏分配。对于盲法，其质量学评估较为宽松;因在临床实践工作中，很难对外科大夫及病人做到盲法，因此只要对评价者实施了盲法即可。基于上述质量学方法和文献评分结果，根据 Cochrane系统评价员手册推荐的简单评估法，可将纳入的研究分为3个等级：A级，4个评价指标都正确，即为低风险偏倚，其偏倚对研究结果产生的影响程度最小;B级，其中一项或多项评价指标为部分满足(未描述或不清楚)，是为中风险偏倚，其研究结果有中等程度的可能性会发生相应偏倚;C级，有一项或多项标准不满足(不正确、不充分或未使用)，是为高风险偏倚，此种研究会最大程度地影响研究结果。 1.4结局指标

　　主要包括：手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折畸形愈合率、骨折延迟愈合率、骨折不愈合率以及软组织感染或坏死。

　　①骨折愈合定义为：术后3个月影像学检查示，骨折断端有连续性骨痂形成，骨折线已模糊，且骨折局部无异常活动。②骨折畸形愈合定义为：临床专科查体和影像学检查均提示骨折已愈合，但放射学检查显示骨折两段在任何方向上的成角>5°或短缩>1cm。③骨折延迟愈合：手术治疗后22周X线片上仍未见骨痂形成，骨折线仍明显，局部有压痛及纵向叩击痛。④骨折不愈合：术后22周X线片上示骨折端骨痂少，骨端分离，骨折断端处可见有明显硬化或萎缩现象，髓腔封闭，骨折处有假关节形成等。 1.5统计学处理

　　处理数据进行Meta分析时所使用的软件为：RevMan 5.3.0软件(由Cochrane协作网提供)。实时输入数据过程，实行一人输入、一人核对的方法，以确保数据输入准确无误。单位相同的连续性变量，采用加权均数差(Weighted Mean Difference，WMD)及95%可信区间(confidence interval，CI)来表示;若为二分类变量，则用相对危险度 (relative risk ，RR)及95%CI表示，如不同，则采用标化均数差值(SMD)来表示。应用χ²检验来分析各研究间的异质性，各研究间的异质性大小用I²值来检验：若P>0.1，I²≦50%，即各纳入研究间无异质性时，采用固定效应模型分析(Mantel-Haenszel 法);当P<0.1，I²>50%，即各纳入研究间存在异质性时，则采用随机效应模型来分析。若某些测量指标很难进行定量合成或其事件发生率极低，则通过描述来进行定性评价。输入数据根据统计学软件制出的漏斗图来检验所纳入的文献是否存在发表性偏倚。 2 结 果 2.1文献检索结果

　　将上述中英文检索词输入至上文所述及的数据库里，总共检索出可能符合要求的文献343篇：将其导入至Endnote软件中，发现重复文献共196篇，剃重之;通过阅读题目删除87篇明显不相关的文献;后通过阅读摘要，摘除不合格文献26篇，最后剩余34篇文献可能符合纳入标准;获其全文，严格按照纳入及排除标准，细读之，进一步剔除文献25篇，最终筛选出9篇文献[8-16]，其中3篇为中文文献[8-10]，6篇为英文文献[11-16]。提取患者的基本资料及数据，共计656例患者，其中交锁髓内钉组有312例，经皮微创钢板组有344例。文献具体筛选流程可见图1。

图1

　　2.2纳入研究的质量评价

　　9篇入选文献中，有5篇[11-13,15-16]文献使用了随机对照试验的方法，且方法完全正确;5篇文献[11-13,15-16]采用了隐藏分配分组的方法，且方法正确;3篇文献[12,15-16]在文献中报道了失访或退出情况，并详述了其原因，且对研究前的基本情况进行了比较，各组基线具有一致性。最终，入选的9篇文献的质量学评价为：5个A级，4个B级，可能存在中等偏倚。入选此次meta分析的文献的基本情况如表1，入选此次meta分析的Jadad文献评分量表如表2。

表1 入选meta分析的文献的基本情况

Table 1  Basic information of literatures for meta-analysis

注：①IMN：Interlocking intramedullary nail,交锁髓内钉；

MIPPO:Minimally invasive percutaneous plate osteosynthsis,经皮微创钢板固定、微创钢板或锁定钢板

②“Heather A+”与“Heather A”是同一人，“+”是为了便于区别两篇研究的不同。（下表同）

表2 入选meta分析的Jadad文献评分量表

Table 2   Jadad Scores Table of literatures for meta-analysis

注：A级：低风险偏倚；B级：中风险偏倚；C级：低风险偏倚