2.2.1 手术时间(图2)
图2 两组治疗方法手术时间的循证医学森林图的比较 入选的文献中有4篇[9-10,13,16]分析了手术时间，共283例患者：IMN组137例，MIPPO组146例。如图异质性检验结果示：I²=84%，P=0.0003，各纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：IMN与MIPPO治疗胫骨远端骨折的手术时间无统计学差异[MD=-7.62，95%(-18.60,3.36),P=0.17]。 2.2.2术中出血量(图3)
图3 两组治疗方法术中出血量的循证医学森林图的比较
入选的文献中只有2篇[9,13]分析了术中出血量，共计75例患者：IMN组32例，MIPPO组43例。如图异质性检验结果示：I²=83%，P=0.02，各纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：IMN组与MIPPO组治疗胫骨远端骨折的术中出血量比较，差异无统计学意义[MD=50.79，95%(-74.86,176.44),P=0.43]。
2.2.3骨折愈合时间(图4)
图4 两组治疗方法骨折愈合时间的循证医学森林图的比较
入选的研究中有5篇[8-10,13,16]分析了骨折愈合时间，总共400例患者，其中IMN组185例，MIPPO组215例。如图异质性检验结果示：I²=95%，P<0.00001，各纳入研究之间存在异质性，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：IMN与MIPPO在治疗胫骨远端骨折时所需的骨折愈合时间无统计学差异[MD=1.38，95%(-2.66,5.42),P=0.50]。
2.2.4骨折畸形愈合率(图5)
图5 两组治疗方法骨折畸形愈合率的循证医学森林图的比较
入选的研究中有8篇[9-16]分析了骨折畸形愈合率，总共纳入539例患者，其中IMN组264例，MIPPO组275例。如图异质性检验结果示：I²=19%，P=0.28，8篇纳入的研究间不存在异质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：胫骨远端骨折治疗术后，IMN治疗比MIPPO治疗有较高的骨折畸形愈合率，差异有统计学意义[RR=2.22，95%(1.40,3.52),P=0.0007]。
2.2.5骨折延迟愈合率(图6)
图6 两组治疗方法骨折延迟愈合率的循证医学森林图的比较
入选的研究中有4篇[8,10-11,16]分析了骨折延迟愈合率，总共纳入349例患者：IMN组165例，MIPPO组184例。如图异质性检验结果示：I²=0%，P=0.71，各纳入研究间不存在异质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：将IMN与MIPPO治疗胫骨远端骨折术后的骨折畸形愈合率方面进行比较，差异无统计学意义[RR=1.01，95%(0.51,2.01),P=0.97]。
2.2.6骨折不愈合率(图7)
图7 两组治疗方法骨折不愈合率的循证医学森林图的比较
入选的研究中有3篇[14-16]分析了骨折不愈合率，总共纳入186例患者，其中IMN组110例，MIPPO组76例。如图异质性检验结果显示：I²=41%，P=0.19，各纳入研究间不存在异质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：IMN与MIPPO治疗胫骨远端骨折术后的骨折不愈合率方面相比较，差异无统计学意义[RR=2.50，95%(0.51,12.16),P=0.26]。
2.2.7软组织感染或坏死(图8)
图8 两组治疗方法软组织感染或坏死的循证医学森林图的比较
入选的研究中有6篇[9-11,13-14,16]分析了软组织感染或坏死，共纳入368例患者，其中IMN组174例，MIPPO组194例。如图异质性检验结果显示：I²=44%，P=0.11，各纳入研究间不存在异质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：MIPPO在治疗胫骨远端骨折术后与IMN相比有较高的软组织感染或坏死发生率，差异有统计学意义[RR=0.42，95%(0.20,0.89),P=0.02]。
3 讨 论
在创伤骨科中，胫骨远端骨折的患者还是比较常见的，其治疗以交锁髓内钉和经皮微创钢板内固定技术这两种微创技术为主流，而且在创伤骨科中越来越得到普及[17]。但是在临床工作中，实际情况极为复杂，什么情况下该用何种治疗方法，什么类型的骨折应该使用哪种技术更为优等等诸如此类问题，目前在国内外都尚无明确定论，亦无统一的标准[18]。Meta分析可以认为是目前临床干预和指导临床工作最为有力的证据，但前提是需要足够多的高质量的、大规模的随机对照试验以及尽可能少的异质性。
首先，本次meta分析共有9篇文献入选，总计656例患者，其中5篇文献的质量等级为A级，4篇为B级，所纳入的病例数及文献的代表性尚可，但所纳入此次研究的文献中有4篇为回顾性研究，且在质量等级评价中对盲法的评价标准较为宽松;而且，此次研究的纳入与排除标准不够十分严格，存在以下局限性：①对胫骨远端骨折的类型未作特殊明确要求;②对是否属于开放性骨折及是否需纳入或排除未做明确规定;③未考虑腓骨是否存在骨折、骨折类型及是否进行复位内固定;④是否属于单纯的IMN或MIPPO技术治疗，如有无结合阻挡钉等;⑤所纳入研究的患者年龄、自身肥胖程度、营养状况及术后抽烟、酗酒情况等均未做明确要求;再者，因研究者的检索能力有限、语种的限制以及缺乏有效的沟通交流渠道，在检索过程中可能会遗漏某些已发表文献;最后，结局指标的统计数量相对偏少以及研究者的手术熟练程度差异等等，这些情况可能都会对meta分析的结果造成一定程度的偏倚。
此次meta分析分别从手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折畸形愈合率、骨折延迟愈合率、骨折不愈合率以及软组织感染或坏死这七个方面来评价两种手术治疗方式。分析结果显示：髓内钉组与经皮微创钢板组在治疗胫骨远端骨折的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨折延迟愈合率及骨折不愈合率均无统计学差异，只有两组的骨折畸形愈合率和软组织感染或坏死存在统计学的差异。
对于骨折畸形愈合率，此次分析结果发现：交锁髓内钉组较微创钢板组高。若从骨折畸形愈合率方面来说，可能微创钢板较交锁髓内钉更适合胫骨远端骨折的治疗。然而微创钢板在软组织感染或坏死发生率方面却高于交锁髓内钉[RR=0.42，95%(0.20,0.89),P=0.02]。在临床实践工作中，交锁髓内钉技术治疗胫骨远端骨折有其很大的优势，但也并非无不足之处。Kuhn S等[19]认为：胫骨干越靠近干骺端，骨髓腔空间体积越大，其横断面也由三角形逐渐转变为圆形，从而形成似“沙漏”状，即骨干窄而干骺端宽的形状;而且胫骨远端的骨皮质较薄，其内由多孔的松质骨所填充。对于年轻患者来说，这些多孔的松质骨可为其螺钉的固定提供一个较好的螺旋力，而在老年患者，其骨质的微型结构已然改变，即远端直径增大、松质骨密度减少，其螺钉的把持力便大打折扣，从而降低了螺钉的固定效能。因此交锁髓内钉的主钉在置入胫骨骨质内后，主钉与远端螺钉之间就有可能会形成近似“钟摆”形的活动，其维持性能大大下降，致使胫骨远端骨折力线的恢复出现偏差，从而造成骨折的畸形愈合[20-22]。Beardi等[23]认为：因交锁髓内钉两端需螺钉固定，因此交锁髓内钉只适合于距关节面5.5 cm以上的胫骨骨折，而当骨折线累及胫骨下段时，治疗效果便大大折扣。故此有学者便设想出一种可以解决使用髓内钉治疗所导致的中轴向偏曲的工具，并将之应用于临床实践，即阻挡钉(Poller钉)结合交锁髓内钉[24-25]技术，以及专家型髓内钉(Expert Tibia Nail,ETN)技术。
对于经皮微创钢板内固定术，在手术治疗放置钢板过程中，对骨骼及其周围原有的生物学环境破坏很小，且不暴露骨折断端，亦符合审美学观点，在很大程度上保护了骨折及其周围的生物学环境，从而有利于骨折的愈合。但应用该技术，因钢板的置入，或多或少仍会对周围软组织血运造成一定的破坏，而且在置入钢板的过程中也不可避免地对骨膜血运造成较大的破坏。同时内固定物占位，钢板的体积会大大增加局部皮肤的张力，又属于偏轴心固定，因此术后可能会造成软组织感染或坏死的发生，甚至骨折不愈合及骨不连等并发症[26-27]。且骨折愈合后二次手术取出内固定物时，需较长的切口来显露内固定物，从而对患者造成不小的二次损伤。
在治疗胫骨远端关节外骨折时，交锁髓内钉与经皮微创钢板各有其利弊，单就目前现有的证据尚不足以证明哪种手术方式更为科学合理。但通过此次meta分析结果显示，笔者认为：当胫骨远端发生骨折且伴较严重的软组织损伤时，推荐使用交锁髓内钉技术治疗骨折，以降低软组织感染及坏死发生率，甚至内固定物的外露等，此与Kwok等[28]采用meta分析所得出的研究结果相符合;而当软组织损伤较轻，但骨折属于螺旋形等不稳定性骨折时，可以考虑采用经皮微创钢板内固定技术来进行骨折的内固定，以降低术后骨折的畸形愈合率。 4结 论
因此次meta分析尚存在不足：如研究者的差异、检索技术的限制、纳入与排除标准的设定不是十分严格等等，故对于上述结局指标仍然需要更多高质量、更大样本量及多中心的研究来加以验证，尤其是前瞻性、随机性对照试验研究。总之，交锁髓内钉与经皮微创钢板内固定术仍是目前治疗胫骨远端关节外骨折较为常用的手术方法，但哪种手术方式更为科学合理目前尚且难下定论。当胫骨远端发生骨折且伴较严重的软组织损伤时，推荐使用交锁髓内钉技术治疗骨折;当软组织损伤较轻，骨折为不稳定性骨折时，建议采用经皮微创钢板内固定技术进行固定。因在临床工作中，实际情况往往更为复杂难料，临床医师应根据骨折类型、软组织损伤情况、患者年龄及经济状况综合考虑，制定出最适合患者骨折愈合及预后的个体化治疗方案。
