3.并发症的康复治疗

　　3.1.压疮

　　脊髓损伤患者皮肤及软组织受压时，组织内血流停止，持续一段时间即可引起组织坏死，产生压疮。压疮是截瘫患者并发症中十分常见的一种，任何时期都有可能发生。压疮的发生主要与感知觉的缺失以及移动度的受损有关。治疗压疮方法是，尽快使压疮局部减压，清洁皮肤，面部伤口要用双氧水清洗、换药;坚持勤翻身，每2小时一次。如果伤口较深、分泌物较多，病人有发热则需要住院治疗。特别应指出的是，只靠翻身是远远不够的，应准备一个软垫将骨突起部分垫高，减少压迫，特别是后枕部、双侧肩胛部、双肘部、骶尾部、双髋关节及足跟部。另外，不同时期的压疮可根据创面的情况适当选用红外线或紫外线、超短波局部应用。

　　3.2.呼吸系统并发症

　　呼吸系统并发症是脊髓损伤后常出现的并发症，脊髓损伤的平面和严重程度决定了呼吸系统并发症的程度。脊髓损伤患者长期卧床，肺循环不畅，支气管及喉内的分泌物不易排出，又因患者对寒冷的抵抗力低下，容易发生肺部感染及肺不张。预防的方法是让患者注意保暖，定时翻身，鼓励患者咳嗽及咳痰，经常做深呼吸运动及上肢外展扩胸运动。每次翻身时可轻轻叩击背部及胸部。在四肢瘫患者，呼吸困难是最常见的并发症，由于肋间肌瘫痪，患者最初出现通气不足，如损伤在第4颈椎水平以上，膈肌亦发生瘫痪。正常呼吸功能不能维持，胸廓不能做扩展及收缩运动。患者很快出现缺氧等现象，因此膈肌和肋间肌的功能训练十分重要。

　　3.3.疼痛

　　疼痛是脊髓损伤后最早出现的并且广泛存在的并发症，其有以下几个特点[23]。疼痛的程度会伴随着病程的延长而逐渐有所减轻，如果是在胸1～骶2这段部位损伤，疼痛的减轻速度会较慢一些，一般会出现一定的波动性，如果在颈1～4 这段部位损伤，疼痛减轻的速度则相对要较快一些，并且波动性并不是那么明显;由创伤引起的脊髓损伤出现的疼痛程度要比由非创伤因素引起的脊髓损伤大一些;若是患者的年龄越小，那么脊髓损伤后出现的疼痛程度就越轻;脊髓损伤的程度越重，那么出现的疼痛程度也就会越重;脊髓损伤后出现的疼痛在一天中的变化也会有所不同，在损伤的早期阶段，疼痛的程度在一天中几乎没有变化;而在损伤的后期，疼痛的程度从早上到晚上是逐渐加重的。

　　脊髓损伤后疼痛属于中枢性疼痛的范畴，主要的治疗有药物治疗，物理治疗和神经阻滞与毁损，其中物理治疗常用超短波、超声波、低频电和低频调制中频电治疗、磁疗法、半导体激光或偏振光(超激光)治疗等。

　　3.4.肌痉挛

　　有报道65%～78%慢性脊髓损伤患者会产生肌痉挛[24]。Krause等[25]通过研究证明了磁刺激也有降低肌痉挛的作用。持续的牵张训练可以有效降低亢进的牵张反射活动，有利于缓解肌痉挛。被动或是主动训练以及拉伸训练(包括站立和夹板治疗)是可以有效地解决痉挛问题的[26]。曾彦[27]采用神经生理技术对30例脊髓损伤引起的肌痉挛患者进行治疗，研究结果表明，早期组和晚期组的肌痉挛程度均较治疗前有十分明显的改善，而早期组又明显优于晚期组的治疗效果，两组差异均具有统计学意义(P<0.01)。说明采用神经生理技术治疗脊髓损伤后引起的肌痉挛有较好的疗效。张素洁等[28]随机对60例脊髓损伤并发肌肉痉挛的患者进行临床研究，发现纳米穴位贴敷疗法简单、易行、安全、无副作用，是缓解脊髓损伤并发肌肉痉挛的另一新途径。可见，综合性康复训练对缓解脊髓损伤后并发肌痉挛的疗效较好。

　　3.5.深静脉血栓形成

　　深静脉血栓形成是脊髓损伤后一种非常严重的并发症，其在脊髓损伤后的发病率5%～26%[29]。目前血液的停滞、血液的高凝状态以及血管内皮细胞的损伤这3个因素被认为参与脊髓损伤后发生深静脉血栓的形成。血小板的数量在脊髓损伤后的第1周出现下降，而在此后的第2～3周血小板数量会逐渐上升最终到达最大值，血小板对胶原蛋白的聚合反应在脊髓损伤后的第6天也出现了很高的活性，直到下肢静脉血栓形成后血小板的聚集率才回到了正常的水平。深静脉血栓重在预防，应经常测量肢体的周径，观察有无肿胀，平时应鼓励患者积极进行肢体的主动或被动运动，一旦血栓形成应禁止剧烈运动，但可以进行少量肢体被动运动，以防止血栓脱落引起肺栓塞而致猝死，同时进行溶栓或抗凝治疗。

　　3.6.神经源性膀胱

　　脊髓损伤水平不同，膀胱功能亦有不同的表现。当脊髓T12 水平以上损伤时就会引起痉挛性或反射性膀胱，属于上运动神经源性膀胱;当脊髓T12/L1以下损伤时出现无力性或非反射性膀胱，属于下运动神经源性膀胱。治疗目标主要是保护肾脏功能，预防泌尿系感染，提高患者生存质量。唐卫东[30]通过研究得出，综合性传统康复方法治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，能明显缩短反射性排尿时间及膀胱排空时间，疗效优于常规康复治疗组(P<0.1)。喻春梅[31]通过分析和探讨得出，对脊髓损伤后神经源性膀胱的患者采用综合康复护理干预,有利于改善膀胱的功能,提高患者的生存质量及身体机能状况,值得在临床上大力推广应用。观察组患者的临床指标改善及膀胱功能的转归均明显优于对照组(P<0.05)。

　　3.6.1保守治疗

　　(1)留置尿管：SCI 患者早期为脊髓休克期，此时膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括约肌张力降低但不完全丧失，致使尿道阻力高于膀胱压力， 脊髓休克期一般约为 3～4周。留置导尿时尿管应每月更换1次，并停用会导致尿潴留的药物、处理粪便嵌塞。此方法适用于脊髓损伤休克恢复期逼尿肌无反射的患者。(2)间歇性导尿：对于脊髓损伤后并发神经源性膀胱的患者，一般建议在该患者全身情况稳定后首先进行无菌性间歇导尿(AIC)。进行间歇性导尿的患者应当严格限制水的摄入量，要为患者制订合适的饮水以及导尿计划，以免在短时间内大量饮水从而使膀胱过度充盈膨胀;导尿次数一般可以根据膀胱的容量、残余的尿量来调整，如果残余尿量大于600mL者，则需每日导尿6次;如果残余尿量在400到600mL之间者，则需每日导尿4次;如果残余尿量在200到400mL之间，则需者每日导尿2到3次;如果残余尿量小于200mL者，则需每日导尿1到2次;如果残余尿量小于50mL或残余尿量小于膀胱容量的10%，则可以停止间歇性导尿，重新建立新的膀胱平衡[32]。间歇导尿技术操作简单，效果可靠，极大地减少并发症，提高患者的生活质量，其配合膀胱功能训练和科学的入水量管理，是解除神经源性膀胱排尿障碍的有效方法，值得推广[33]。(3)刺激排尿技术：可通过寻找患者身体的触发点，刺激腰骶皮肤神经节段，如轻叩或冰敷下腹、大腿内侧及耻骨处，或挤压阴蒂/阴茎、牵拉阴毛，或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。(4)手法排尿：Grede手压法：先用手按摩膀胱区3～5min， 再由外向内均匀按摩下腹部，等待膀胱缩成一个球状时，再一手托住膀胱底向前下方挤压膀胱，排尿后在左手的手背上加压，当尿液再外流时松手再加压1次，力求排尽。对痉挛性膀胱或膀胱输尿管反流者禁用。Valsalva屏气法：早期的时候患者应取坐位，身体向前倾，放松腹部，屏气呼吸，用力将腹压传到膀胱、直肠直到骨盆底部，屈曲膝关节和髋关节，尽量使大腿贴近腹部，增加腹部压力，并指导患者自己加腹压排尿;后期的时候要指导患者做腹肌锻炼，促使排尿[34]。Crede法和 Valsalva法均是通过增加膀胱内的压力来促进膀胱排空，适用于脊髓损伤后逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的患者。耻骨上扣击法：此方法需用手指在耻骨上区进行有节奏的轻的扣击，7～8下/次，间歇3s后再扣击7～8次，重复2～3min。此法主要是通过逼尿肌对牵拉反射的反应，经过骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩但尿道括约肌不同时收缩，从而促进尿液的排出，适用于骶髓以上损伤但逼尿肌反射存在的患者。(5)逼尿肌收缩诱发训练：等待尿排空后在膀胱区频谱照射15min，排尿后再用手按摩膀胱区15min，然后快速注入5℃～10℃冷生理盐水500mL，再按摩15min，快速排出全部注入的盐水;两法交替使用，适用于脊髓损伤早期逼尿肌反射未恢复者[35]。(6)盆底肌功能训练(PFME)：又称 Kegel训炼。患者需平卧于床上，主动收缩肛门括约肌，不收缩腹部、臀部及腿部的肌肉，持续10s;重复10次，3次/日。肛门括约肌有规律地主动收缩可以有效增加尿道地阻力，从而减少尿失禁的发生。此法适用于骶髓水平以上损伤存在尿失禁的患者[35]。

　　3.6.2.物理治疗

　　(1)电刺激：若用电刺激直接刺激膀胱区则可以增加逼尿肌反射，若用电刺激骶神经区则可以激活低位中枢神经反射，从而帮助排尿功能的恢复。据报道[36]经过电刺激治疗后膀胱有明显的收缩，膀胱内的压力相应会增高，排尿量也就会增加，并可以促进膀胱的排空，临床上适用于逼尿肌反射较差者。

　　(2)磁刺激：利用一定强度的随时间不断变化的磁场刺激可兴奋组织，则组织内会产生一定的感应电流，研究发现利用高速功能性磁刺激器刺激骶部神经可以帮助排尿。利用磁刺激来刺激盆底神经的阴部神经、肛门直肠分支以及下肢肌肉神经可以有效抑制逼尿肌的过度活动，刺激S3传入神经根可激活脊髓抑制通路。

　　3.6.3.药物治疗

　　在临床上一般用拟胆碱能或是抗胆碱能药物作用于膀胱逼尿肌，α或β肾上腺素能激动剂或阻滞剂作用于尿道括约肌，神经毒性药物减少膀胱传入冲动等。治疗前首先明确治疗的患者是因为过强的膀胱收缩或是过低的尿道阻力而导致的贮尿功能障碍，是因为乏力的膀胱收缩或是过低的尿道阻力而导致的排尿功能障碍，再有针对性的应用一种或几种药物来提高患者的存储或排尿功能。(1)胆碱能受体激动剂(氟乙酰胆碱、氨甲酰胆碱)：提高膀胱逼尿肌的收缩能力，增加膀胱内的压力，促进排尿功能的恢复，适用于逼尿肌无力患者。(2)抗胆碱能制剂(阿托品、托特罗定)：抑制膀胱逼尿肌的收缩，降低膀胱内的压力，增加膀胱的容量和稳定性，改善尿频或是尿失禁的症状，适用于逼尿肌反射亢进者[37]。(3)α肾上腺素能受体阻滞剂(特拉唑嗪、阿夫唑嗪)：使膀胱颈平滑肌松弛，尿道内口的阻力降低，有效促进排尿功能的恢复，适用于逼尿肌内括约肌不协调或逼尿肌无力者。(4)骨骼肌松弛剂(bacolofen)：缓解尿道外括约肌的痉挛情况，临床用于逼尿肌外括约肌不协调以外括约肌痉挛者。膀胱肌肉注射A型肉毒毒素(BTX-A)可以通过阻滞乙酰胆碱的释放从而产生可逆性的肌肉麻痹和萎缩，减少尿道口阻力。