前言

　　海绵窦位于颅底中线区，蝶窦、垂体的两侧，为尖端在前基底在后的5免提结构，向前可通过眶上裂与眶内相通，圆孔与翼腭窝相通，棘孔、卵圆孔向下与颞下窝相通，向后可通过Mechel’s腔与后颅窝沟通，内侧以一层硬膜与垂体相隔，内下邻近蝶窦。海绵窦区肿瘤包括原发于海绵窦内的肿瘤和经邻近部位侵入海绵窦的肿瘤。起源于海绵窦腔内的肿瘤比较少见，通常是脑膜瘤和神经鞘瘤，约占颅内肿瘤的1%-2%;许多海绵窦肿瘤是继发于海绵窦邻近部分侵犯至海绵窦，此类肿瘤包括脑膜瘤、神经鞘瘤、脊索瘤、软骨瘤、软骨肉瘤、侵袭性垂体腺瘤、鼻咽癌、转移癌等。

　　海绵窦是颅底最复杂的区域，曾被认为是“手术的禁区”，这主要是因为对海绵窦手术解剖理解不足和海绵窦止血困难。自Parkinson报道首例海绵窦直接手术后，Dolenc、Hakuba等人对海绵窦显微解剖的进一步研究，以及显微外科技术和影像学技术的发展，海绵窦手术逐渐在各国开展，并得到了长足的进步。目前常用的开颅方式有以下几种：翼点入路：入路平面高，显露主要靠脑组织牵拉，显露范围有限;颞下入路：脑组织牵拉重，常需要切断颞极引流静脉、Labbe静脉等;眶颧开颅：切断眶上缘和外侧缘，离断颧弓，便于颞极牵拉，缩短了操作距离，可以提供多个手术操作视角，对术区显露更充分，但是开颅复杂，并非所有病变需要去眶、断颧，额外的骨质移除会增加手术相关并发症等。硬膜下入路直接牵拉脑组织，海绵窦的神经血管结构不易辨认，切开海绵窦壁时具有一定的盲目性，容易造成神经血管损伤。硬膜内-硬膜外联合入路及硬膜外入路的提出，提高了海绵窦区病变的手术疗效。硬脑膜外入路具有易于分辨神经走行，出血容易控制，脑组织牵拉轻，充分显露海绵窦等优点，但对海绵窦邻近结构显露欠佳。近期文献报道海绵窦区病变全切率约55.6%-86.7%，颅神经受损率约18-63%。提高肿瘤全切率，减少手术相关神经血管损伤仍是海绵窦区手术的重点和难点。

　　海绵窦区肿瘤可以分为三种类型：海绵窦内肿瘤，海绵窦外侧壁硬膜间肿瘤和侵袭性肿瘤。三种类型肿瘤与海绵窦神经血管关系不同，海绵窦内肿瘤将海绵窦壁向周围推挤，此类肿瘤必须进入海绵窦腔内;硬膜间肿瘤，位于海绵窦外侧壁硬膜间，很少突破硬膜进入海绵窦内，在翻开海绵窦外侧壁浅层硬膜后即可显露并切除肿瘤;侵袭性肿瘤因起源于海绵窦邻近区域，手术时不仅需要显露海绵窦，同时需要考虑邻近部位的显露。颞前经海绵窦入路，采用颞前开颅，不仅可充分显露海绵窦，还可以显露海绵窦邻近部位，本文旨在根据肿瘤的不同病理类型及病变生长的范围，个体化显露海绵窦及海绵窦邻近区域，在尽可能切除海绵窦肿瘤的同时，保护颅神经，降低术后并发症。

　　第一章 资料与方法

　　1.1 资料

　　本研究为回顾性研究，收集了从2012年5月-2016年3月期间，在中南大学湘雅医院神经外科病房采用颞前经海绵窦入路显微手术切除的海绵窦区肿瘤病例37例，纳入标准为采用颞前经海绵窦入路治疗海绵窦区肿瘤患者，排除标准为硬膜下入路或经蝶等其他入路切除的海绵窦区肿瘤患者。所有病例均经术前影像学、手术以及术后病理结果证实，且所有手术由同一主刀医生完成。对所有病例进行术后短期和长期随访，短期随访主要包括患者术后短期内颅神经(视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、后组颅神经)功能;长期随访包括患者一般情况，颅神经功能情况，影像学复查结果，肿瘤有无复发、进展，术后辅助治疗等。

　　1.1.1 一般资料

　　本组海绵窦肿瘤病例31例，年龄17岁~67岁，平均(41.3±13.5)岁，其中男性13人，占41.9%，女性18人，占58.1%。病程最短周，最长年，平均年。

　　1.1.2 临床表现

　　主要症状体征包括视物模糊、视力下降(14例)，头痛(16例)，复视(11例)，突眼(2例)，眼睑下垂、睁眼乏力(4例)，瞳孔改变(7例)，面部感觉障碍(10例)，张口歪斜(2例)，颞肌萎缩(2例)，听力减退(5例)，垂体功能减退(2例)，脑干受压症状(4例)。

　　表1-1 临床表现病例数及发生率分布(n=37)

　　1.1.3影像学资料

　　所有患者均行头部MRI平扫及增强扫描，部分患者行头部HRCT、CTA或MRA检查。神经鞘瘤18例，采用Jeong, S. K提出的根据肿瘤起源、形状及向邻近区域延伸进行分型的方式分类(表1-2)：Me3型7例，MP型2例，Mpe3型4例，MPe3型3例，Me1型、Me1,3型、MPe1,3型各1例;海绵状血管瘤3例,单纯位于海绵窦内2例，眶-海绵窦沟通1例;脑膜瘤5例：采用De Salles分级法和Sekhar，蝶岩斜型4例，中颅底-海绵窦巨大脑膜瘤1例，病灶同时累及蝶窦，包绕同侧颈内动脉、大脑前、大脑中动脉，对侧颈内动脉受压移位，伴颅底骨质破坏;侵袭性垂体腺瘤2例，均累及鞍内鞍上、蝶窦、海绵窦，并包绕颈内动脉;脊索瘤1例，肿瘤偏一侧生长，主体位于海绵窦，侵犯鞍背及对侧上斜坡;软骨瘤1例，经鼻蝶术后复发，主体位于海绵窦，向鞍区生长侵犯蝶窦;转移性鼻咽癌1例，主体位于海绵窦及鞍旁，并向颞下窝及颞骨岩部侵犯;复发性畸胎瘤1例，主体位于海绵窦,囊实性病变。

　　表1-2 三叉神经鞘瘤分型

　　表1-3 De Salles海绵窦肿瘤分级标准

　　*主要是基于MRI的T1加权像增强扫描显示的肿瘤生长范围

　　表1-4 Sekhar海绵窦脑膜瘤影像分级

　　Sekhar其还根据海绵窦脑膜瘤大小及向海绵窦外侵袭的范围分为局限性病变和广发性病变。局限性病变指肿瘤累及海绵窦及其邻近部位直径小于3cm者，累及颅底多个区域或者肿瘤直径大于3cm为广泛性病变。

　　1.2 方法

　　1.2.1手术方法

　　手术均采用颞前经海绵窦入路。病人取仰卧位，头向对侧旋转35°~45°，使额骨颧突位于术野的最高点及中心位置。采取额颞弧形切口，平颧弓耳屏前方0.5 cm起，向上至中线发际内。额部于骨膜下分离，颞部于颞浅、深筋膜间分离，颞筋膜浅层连同前方脂肪垫与皮瓣一起翻向前下方，充分暴露眶上缘，此过程要注意保护面神经额支。分离颞肌并向后下方牵拉至颧弓后份，分别于Keyhole及颞骨鳞部钻孔，用铣刀形成额颞骨瓣，在颧切迹水平磨颧骨上方骨质，咬除颞骨鳞部及部分蝶骨骨质平中颅窝底，并完全显露颞极，轮廓化眶外侧壁及眶顶壁，磨除蝶骨嵴外2/3至眶上裂，此时能见脑膜-眶动脉，以此作为分离颞侧硬脑膜和海绵窦外侧壁的起点，逐渐翻开海绵窦外侧壁，辨别行经海绵窦外侧壁的神经，沿神经间隙切除海绵窦内肿瘤。以下步骤根据肿瘤的范围及显露的需要行个体化操作：咬除眶顶及外侧壁，打开眶上裂，尽可能保留眶骨膜完整，切开眶骨膜显露眶内肿瘤;硬膜外磨除前床突及视神经管顶，显露视神经管内肿瘤，颈内动脉床突段及其远、近环，为下文移动颈内动脉做准备;沿海绵窦外侧壁硬膜夹层向中颅底显露，电凝并切断脑膜中动脉，显露Kawase三角，磨除岩尖骨质，剪开硬膜显露后颅窝岩斜区;弧“T”型剪开硬膜，垂直支沿侧裂至前床突尖端，分离外侧裂，显露颈内动脉及大脑前，打开视交叉池、颈内动脉池，可显露鞍内，切开颈内动脉远近环，移动颈内动脉，打开海绵窦顶壁，显露并磨除后床突及鞍背，剪开硬膜，显露脚间窝及桥前池区。

　　肿瘤切除程度分为：全切除、次全切除(残余肿瘤<5%)、大部分切除(残余肿瘤<40%)和部分切除(残余肿瘤>40%)。每例肿瘤切除程度主要根据术者术中观察和术后MRI(72h内)表现来判断。

　　1.2.2 资料收集与整理、随访及统计方法

　　1.2.2.1 资料收集与整理

　　经病案室详细查询患者信息，详细收集患者的一般资料、术中资料、术后治疗以及随访资料，记录患者术前、术后神经功能状态，拍照记录患者术后、术后及随访时的影像资料，术中手术资料。并分别为每位患者建立病例档案，将患者术前、术中、术后及随访期间的资料录入软件《图文病案管理系统V1.0》，建立病案数据库。

　　1.2.2.2随访方法

　　主要采用门诊或住院复查为主，电话和信件为辅的随访方式。术后出院的患者，均交代其术后3个月来我院随访，并复查头部MRI平扫增强扫描，后期随访则根据患者的影像学表现决定：若发现肿瘤进展、复发，则建议行伽马刀治疗，每6个月随访复查一次观察肿瘤变化;若未见肿瘤进展、复查的迹象，则半年后行第二次查查，之后每年复查一次。

　　患者术后生活质量采用采用Karnofsky 功能状态评分(karnofsky Performance Status Scale, KPS，见表3)进行评价顶，以患者最近一次随访时，患者的全身状况作为评价对象，随访时间大于、等于3个月。

　　表1-3 Karnofsky Performance Scale 生活质量评分表

　　1.2.2.3 统计方法

　　采用IBM SPSS22.0统计软件对所有患者的资料进行统计学分析，具体统计分析方法主要包括：Chi-square，Fisher确切概率法;检验水准a=0.05，以双侧检验 P<0.05 为具有统计学意义。