第二章 结 果

　　2.1 手术结果：

　　2.1.1 肿瘤切除程度

　　根据术者术中观察和术后CT、MRI检查(72h内)结果，肿瘤全切除27例(71.0%，其中神经鞘瘤18例，海绵状血管瘤3例，表皮样囊肿2例、垂体腺瘤、软骨瘤、畸胎瘤、血管周细胞瘤各1例)，次全切除6例(19.3%)，大部分切除4例(9.7%)。次全切病变中，蝶岩斜型脑膜瘤3例,转移性鼻咽癌1例，残留海绵窦腔内或侵蚀血管神经结构难以分离的少量病灶;侵袭性垂体腺瘤1例，少量病变与动眼神经粘连紧密，蝶窦内病灶不能显露而少量残留;脊索瘤1例，对侧中上斜坡处病灶因显露受限而残留。大部分切除病例中，中颅底-海绵窦巨大脑膜瘤1例，部分海绵窦腔及蝶窦内肿瘤残留，岩斜区脑膜瘤1例，残留海绵窦腔及蝶窦内;复发性MPe1,3型神经鞘瘤1例，曾行2次伽马刀，因肿瘤质地硬，包绕颈内动脉且分离困难，术中颈内动脉出血，未能全切肿瘤;侵袭性复发垂体腺瘤1例，病变侵犯整个蝶窦伴明显蝶窦扩大，残留蝶窦内病灶手术1个月后行经鼻蝶手术予以切除。无手术死亡、昏迷、偏瘫、颅内出血、血肿及术后脑脊液漏病例。

　　表2-1 不同病理类型肿瘤的切除率

　　2.1.2病理结果

　　经术后石蜡切片病例结果证实：神经鞘瘤19例，脑膜瘤5例，海绵窦状血管瘤3例，侵袭性垂体腺瘤3例，表皮样囊肿2例，脊索瘤、软骨瘤、转移性鼻咽癌、畸胎瘤、血管周细胞瘤各1例。

　　图2-1 术后病理结果

　　2.2术后短期颅神经功能情况

　　术后短期是指自患者手术当天算起，术后第7天时患者颅神经功能情况。海绵窦手术常见颅神经损伤主要是行经海绵窦外侧壁的动眼神经、滑车神经、三叉神经及其分支，以及行经海绵窦内的外展神经。术后均主要评估第-颅神经的功能。术后新增颅神经麻痹8例(22.6%)，其中动眼神经麻痹4例，外展神经麻痹4例; 5例原有神经功能症状加重(16.1%)，其中动眼神经、三叉神经各2例，外展神经1例(详见表2-2)。

　　表2-2 术前和术后短期颅神经症状及恢复情况 ( 例次)

　　2.3随访结果：37例病例随访均超过3个月，随访时间3月-40个月(20.4±10.4)，1例脊索瘤复发，术后3个月复查头部MRI提示肿瘤进展，而且肿瘤进展迅速，再次行开颅手术治疗。肿瘤进展迅速的原因，可能是术前曾行伽马刀治疗，导致肿瘤恶性程度增加;1例侵袭性垂体腺瘤，手术获得次全切除，术后3个月复查MRI提示肿瘤进展，采用经鼻蝶入路切除肿瘤。术后原有颅神经功能障碍加重和新增颅神经麻痹的患者中分别有2例(均为动眼神经)和3例(动眼神经、外展神经、三叉神经各1例)神经功能恢复。

　　2.4 统计分析结果

　　2.4.1影响肿瘤切除程度有关因素分析

　　临床经验表明，影响肿瘤切除程度的因素有既往治疗情况(手术，放疗)，肿瘤自身的特点，手术入路的选择，术者的手术理念及手术技巧等。因本组病例均采用颞前经海绵窦入路，且由同一术者完成，手术入路和术者因素基本可以排除。因此，重点探查以下因素对肿瘤切除程度的影响：既往手术或者术前曾行放射治疗(伽马刀治疗)，肿瘤的性质，肿瘤生长的范围，肿瘤与是否进入海绵窦腔(海绵窦外侧壁硬膜间肿瘤和非硬膜间肿瘤)，与重要神经血管的关系(包裹、推挤)，肿瘤质地。

　　采用卡方检验行单因素统计分析，单因素分析统计结果表明，患者既往治疗情况(手术或放疗)、肿瘤的病例类型、肿瘤的起源、与神经血管的关系、肿瘤的侵袭性等因素差异有统计学意义，而肿瘤是否累及海绵窦邻近结构、肿瘤的质地等因素无统计学差异。但是从全切率的角度看，侵犯海绵窦邻近部位以及肿瘤质地偏硬的肿瘤的全切率均较低，不具有统计学差异的原因可能是因为本组病例中三叉神经鞘瘤较多，大多数病例均累及海绵窦周围结构(后颅窝、颞下窝、眶)，但是三叉神经鞘瘤本身具有局部骨质破坏的特点，为切除海绵邻近部位病变的切除提供了“自然通道”，较其他病理类型的肿瘤容易切除，从而“稀释”了肿瘤累及范围对全切率的影响。本组病例中，质地偏韧的肿瘤以神经鞘瘤和海绵状血管瘤为主，此两种病理类型肿瘤切除率明显优于其他病例类型;质地软的肿瘤以垂体腺瘤为主，而垂体腺瘤具有侵袭性，造成切除困难，往往与神经血管粘连紧密，而且有两例肿瘤伴有鞍底下陷，进入蝶窦，肿瘤很难达到全切除，从而全切率并不高。因此我们认为，在病理相同的肿瘤中，肿瘤质地软的肿瘤应该较质地硬或者韧的肿瘤更容易切除。

　　表2-3 肿瘤切除程度单因素分析统计表

　　备注：样本数n<40，采用四个表确切概率法，χ2值未提供。在不同病理类型的肿瘤间进行数据分析时，因某些病理类型的肿瘤样本数少，对部分病理类型进行合并(表皮样囊肿与畸胎瘤、脊索瘤与软骨瘤、血管周细胞瘤算入脑膜瘤等)。

　　2.4.2 与手术相关颅神经损伤相关因素分析

　　临床经验表明，影响术后颅神经损伤率的因素有肿瘤手术入路的选择，术者的手术理念及手术技巧等，以及病变本身的特点以及与神经的关系等。硬膜外入路的颅神经损伤率较硬膜下入路明显降低，硬膜外入路具有早期辨认颅神经的优势。因本组病例均采用颞前经海绵窦入路，且由同一术者完成，手术入路和术者因素基本可以排除。因此，重点探查以下因素对肿瘤切除程度的影响：肿瘤切除程度，肿瘤的性质，肿瘤生长的范围，肿瘤与是否进入海绵窦腔(海绵窦外侧壁硬膜间肿瘤和非硬膜间肿瘤)，与重要神经血管的关系(包裹、推挤)，肿瘤质地。

　　先采用卡方检验行单因素统计分析，对以上可能的因素进行初步的筛选，得出可能影响肿瘤全切除的因素。单因素分析统计结果表明，既往治疗、肿瘤是否包绕神经血管结构等因素差异有统计学意义，但肿瘤的病理类型、是否侵犯海绵窦邻近结构、是否侵入海绵窦腔、质地、侵袭性等因素无统计学意义。

　　表2-3 术后颅神经损伤率单因素分析统计表