第三章 讨 论

　　1.海绵窦与海绵窦壁

　　海绵窦为蝶鞍的两侧，海绵窦内侧为蝶鞍和垂体，内下侧为蝶骨体和骨膜，前达前床突和眶上裂内侧部，后至后床突和颞骨岩部的尖端，外侧为颞叶内面脑膜，外下侧为Meckels 腔。海绵窦是包裹在颈内动脉海绵窦段周围的硬膜腔，动眼神经、滑车神经、眼神经在其外侧壁内走行，外展神经在颈内动脉和眼神经之间走行。海绵窦有5个壁：上壁、下壁、内壁、外侧壁、后壁。

　　海绵窦上壁，也称作海绵窦顶壁，其形状被认为是一个不规则四边形，其内侧界为鞍膈的外缘;外侧界为岩床突韧带的前面和前床突啊的外缘;前界为视神经管与前床突基底部的连线;后界为后岩床突韧带。海绵窦顶壁解剖结构复杂，它由床突三角、动眼神经三角和颈内动脉三角组成，动眼神经由位于动眼神经三角的动眼神经门入海绵窦。有个被称作动眼神经池的小蛛网膜池，由动眼神经入海绵窦处延伸至前床突尖的下方，伴随海绵窦顶内的动眼神经，Campero, A指出动眼神经并不在海绵窦顶壁内，而是浸泡在它的蛛网膜池内。海绵窦顶壁有两侧硬膜构成：脑膜层和股膜层，明确其边界比较困难，若想全面显露海绵窦顶，需要磨除前床突，显露颈内动脉床突段。

　　海绵窦外侧壁，其上界为前岩床突韧带，下界为上颌神经上缘，前界为眶上裂，后界为与鞍背平行的假想线。关于外侧壁的分层尚不统一，以往认为海绵窦外侧壁仅为一层。近年来更多学者赞同海绵窦外侧壁由两层硬膜结构的观点。外层为颞叶颞叶内层硬膜固有层，深层为神经鞘膜层，外层较厚，内层较薄且半透明，并包绕动眼神经、滑车神经、眼神经。海绵窦外侧壁双层硬膜间存在潜在的间隙，它提供了一种无需进入海绵窦腔，即可抵达海绵窦外侧壁内层，显露行经海绵窦的神经的途径。

　　海绵窦内侧壁，位于垂体两侧，为垂体硬膜囊的外侧壁，将海绵窦与垂体分隔开来。关于海绵窦内侧壁的解剖仍存在一些争议, Dietemann, J.L报道了海绵窦内侧壁存在缺失，Yokoyama, S认为内侧壁存在缺陷。海绵窦内侧壁缺失或者薄弱可能是垂体腺瘤容易侵入海绵窦的解剖基础。

　　海绵窦下壁由单层硬膜构成，即颅底骨膜，与蝶窦之间以薄骨片相隔。也有人将此壁划分为海绵蝶窦内侧壁。

　　海绵窦后壁，位于后颅窝由斜坡区硬膜所覆盖，由两层硬膜构成(脑膜和骨膜)。前方与动眼神经三，内侧与基底窦后壁，外侧同岩骨后方硬膜相延续。其上界是后岩突韧带，下界为岩斜裂上部分，内界为鞍背的外侧缘，外侧界为Meckel’s腔的内侧。

　　2.海绵窦肿瘤分类和分级

　　海绵窦肿瘤是指原发于海绵窦内，或者继发于邻近部位而侵入海绵窦的肿瘤，约占颅内肿瘤的0.1%-0.2%，病理类型有脑膜瘤、神经鞘瘤、海绵状血管瘤、侵袭性垂体腺瘤、脊索瘤、转移瘤、软骨瘤、软骨肉瘤及表皮样囊肿等。El-Kalliny将海绵窦肿瘤分为三类：海绵窦肿瘤：起源于海绵窦内，比较少见;硬膜间肿瘤：起源于并且位于海绵窦外侧壁双层硬膜间，包括神经鞘瘤、表皮样囊肿、海绵状血管瘤等;侵犯海绵窦肿瘤：起源于海绵窦周边结构，通过海绵窦壁或沿着神经血管解剖侵入海绵窦内的肿瘤。以蝶骨嵴脑膜瘤和岩斜区脑膜瘤脑膜瘤最常见。

　　表3-1 海绵窦肿瘤分类

类型	位置	描述
	海绵窦内	脑膜瘤、血管周细胞瘤、节神经母细胞瘤
	硬膜间	海绵窦外侧壁肿瘤
	侵袭性肿瘤
	内侧壁	侵袭性垂体腺瘤
	外侧壁	蝶骨嵴脑膜瘤
	上壁	床突型、内侧型蝶骨脑膜瘤
	下壁	癌、脊索瘤、软骨肉瘤
	后壁	岩斜区脑膜瘤

　　3.颞前经海绵窦入路的手术要点、个体化手术方案及优缺点

　　颞前经海绵窦入路，根据需要切除骨质，个体化磨除前床突，直接翻开海绵窦外侧壁浅层硬膜，显露整个海绵窦，根据手术需要扩展显露眶内、颞下窝、后颅窝、上斜坡以及鞍内鞍上等区域，利于提高肿瘤切除率，减少术后并发症。

　　3.1.颞前经海绵窦入路的操作要点及注意事项：

　　骨窗的处理：骨窗要尽量低。卜博等指出只有去除颧弓才能真正达到中颅底水平。罗正祥等认为离断颧弓后可增加显露，避免“门槛”效应。离断颧弓利于颞肌向下牵拉，提供颞底和眶上裂的无障碍视角，但离断颧弓存在损伤颞下颌关节的可能。我们认为将颞骨鳞部及蝶骨大翼咬平至中颅底可满足多数病变的显露，若颞肌肥厚，以磨除颧切迹上方骨质的方式代替离断颧弓可获得相似的效果。颅眶沟通性病变需打开眶外侧壁或上壁，其余病变显露至眶上裂即可。处理眶骨质时，尽可能保留眶骨膜完整，可减少对眶内容物的损伤。分离海绵窦外侧壁：海绵窦外侧壁深、浅层硬膜间连接疏松存在潜在间隙，识别和进入该间隙，分开浅层硬膜是该入路的关键。硬膜外入路将中颅底硬膜全层翻起，并扩大圆孔、卵圆孔松动神经解除其对颞叶牵拉的限制，然后于眶上裂外侧切开硬膜颞极硬膜索带，或者在眶尖血管神经共同鞘内侧切开，或者在圆孔除切开等方法翻开海绵窦外侧壁硬膜层。本入路以眶-脑膜动脉为起点直接进入外侧壁硬膜间腔，逐步将颞叶固有硬膜从海绵窦外侧壁及中颅底分离，保留中颅底骨膜。分离时维持在同一解剖界面，保留神经鞘膜层的完整。Lee, K S认为保留神经鞘膜的完整性，可减少术中对神经的机械性损伤。硬膜外磨除前床突：用高速磨钻磨除前床突，并离断其三个基底，即视神经管顶附着处、视柱及眶顶附着处。磨至邻近神经处需频繁停顿并充分灌注，避免热损伤，牢记前床突与颈内动脉、视神经、动眼滑车神经的位置关系。 剪开硬膜进入硬膜下：以蝶骨嵴为中心“C”形剪开硬膜，分开侧裂，再沿侧裂方向剪开硬膜至前床突，可保留颞极引流静脉，将海绵窦外侧壁浅层连同颞叶一起牵开，利于显露海绵窦后分及Mackel's腔，若显露仍有困难，可于动眼神经外侧切开海绵窦顶壁。肿瘤的切除及止血：显露肿瘤后，先充分瘤内减压，再分离“瘤壁”。海绵窦静脉受肿瘤长期压迫，多数已不完全闭塞，术中出血不多。静脉性出血以明胶海绵压迫止血为主，但不可过分填塞，以免压迫神经和动脉。

　　3.2.颞前经海绵窦入路的适应症及个体化方案

　　颞前经海绵窦入路显露范围广泛，适应于局限海绵窦内的肿瘤、眶-海绵窦肿瘤、海绵窦-颞下窝肿瘤、横跨岩尖前后的颅底肿瘤(如岩斜坡区脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、中上斜坡脊索瘤)、鞍内和(或)鞍上-海绵窦肿瘤(如侵袭性垂体腺瘤)。我们采用的颞前经海绵窦入路的个体化手术，是根据肿瘤生长的范围、手术显露的需要、肿瘤的特性等，个体化显露海绵窦邻近部位和个体化磨除前床突，达到充分显露肿瘤、最大程度切除肿瘤、减少手术创伤、简化手术步骤的目的。所有患者需术前完善头部MRI评估肿瘤生长范围，具有骨质破坏特性的肿瘤还需完善颅底高分辨率CT了解颅底骨质破坏的程度。局限于海绵窦内的肿瘤，多数情况仅需翻开海绵窦外侧壁即可充分显露，若病变位于海绵窦后份，可能需要打开海绵窦顶壁方便显露;眶-海绵窦肿瘤，需打开眶顶壁和眶眶外侧壁，否则仅打开眶上裂;海绵窦-颞下窝肿瘤，可离断颧弓联合颞下窝入路切除颅外肿瘤，若颅外肿瘤较小、伴有颅底骨质破坏，沿破坏的骨质所形成的“通道”即可切除颅外肿瘤;横跨岩尖前后的颅底肿瘤，在切除海绵窦内肿瘤后，磨除岩尖和(或)剪开硬脑膜，切开海绵窦顶壁，磨除鞍背后床突显露后颅窝病灶;鞍内和(或)鞍上-海绵窦肿瘤，切除海绵窦内肿瘤后，剪开硬脑膜进入硬脑膜下，于视交叉前间隙、颈内动脉-视神经间隙切除鞍区肿瘤。存在以下情况时，需要硬脑膜外磨除前床突：(1)颈内动脉被肿瘤包绕难以辨认，显露床突段便于寻找动脉走形;(2)为增加后颅窝显露，需移动颈内动脉者，磨除前床突及视神经管顶;(3)病变进入视神经管。在海绵窦区肿瘤中，三叉神经鞘瘤较为特殊，因其具有骨质破坏的特性，常伴Meckel′s腔及骨孔扩大，为切除后颅窝及颞下窝翼腭窝处肿瘤提供了“自然通道”，无需离断颧弓及磨除岩尖等骨质。本组MP、Mp、Me3、Mpe3、和MPe3(图3)神经鞘瘤，均未磨除岩尖、前床突等骨质和剪开硬脑膜。

　　3.3 颞前经海绵窦入路的优缺点

　　颞前经海绵窦入路具有以下优势。(1)在颧切迹水平磨除颧弓上方骨质、轮廓化眶壁代替眶颧开颅，减少术后并发症。离断颧弓利于颞肌向下牵拉，提供颞底和眶上裂的无障碍视角，但存在损伤内下颌关键的可能。过多移除眶壁术后可能出现搏动性突眼及眼球凹陷等。(2)保留中颅底骨膜完整，降低术后脑脊液漏风险，避免因损伤岩浅大神经所致的干眼。硬脑膜外入路先抬起中颅底全层硬脑膜，然后选择于眶上裂外侧切开颞极硬脑膜索带、在眶尖血管神经共同鞘内侧切开或者在圆孔处切开等方法翻开海绵窦外侧。本入路则以眶脑膜动脉为起点，直接进入海绵窦外侧壁硬脑膜间腔。(3)可同时打开海绵窦外侧壁及顶壁，显露更充分。硬脑膜外入路仅打开海绵窦外侧壁，硬脑膜下入路则选择性打开顶壁及外侧壁，显露范围有限。(4)可同时显露海绵窦及邻近部位，根据病变范围及手术显露需要，个性化操作，提高肿瘤切除程度，减少损伤。(5)硬脑膜外牵拉颞叶，保留颞极引流静脉，减少术后颞叶水肿。(6)显露范围广，不仅能显露整个海绵窦及脚间窝、桥前池区域，还可扩展显露眶、颞下窝、同侧中上斜坡、岩尖、及鞍内鞍上等区域，提高肿瘤切除率。

　　该入路也存在以下不足：下斜坡、内听道外侧区域及蝶窦显露困难。本组病例中1例脊索瘤、2例侵袭性垂体腺瘤因对侧中上斜坡、蝶窦内病变显露受限，导致病变残留。对于后颅窝病变较大，肿瘤向下至下斜坡，向外越过内听道，可采取中后路颅窝幕上下联合入路，或辅助内镜治疗;颞下窝病变较大时，经肿瘤“自然间隙”切除困难时，需联合颞下窝入路;潜在的颈内动脉、神经损伤。磨除前床突或分离被肿瘤包绕、浸润的神经血管时，可能造成神经血管损伤。磨除岩尖可能损伤外展神经，切开天幕有潜在的滑车神经损伤。卜博等辅助Doppler辨认颈内动脉，我们提倡个体化磨除前床突。本组37例病例中，神经解剖保留率100%，术后新增颅神经麻痹8例，颈内动脉损伤仅1例。

　　3.4 应用颞前经海绵窦入路时避免、减轻神经损伤的体会

　　应用该入路切除海绵窦区肿瘤时，如何避免和减轻颅神经损伤，我们有如下体会：若术中颞叶牵拉较困难，可先在侧裂剪开长约1 cm的硬脑膜，经侧裂池释放脑脊液减轻脑组织牵拉，也有文献报道术前行腰大池置管方便术中释放脑脊液。分离海绵窦外侧壁时，需维持在正确的解剖层面避免进入硬脑膜下，保留神经鞘膜的完整，以便保护神经功能。Lee指出，保留神经鞘膜可减少术中对神经的机械性损伤。海绵窦肿瘤常包裹、移位神经血管结构，海绵窦诸三角发生变化，在充分辨认神经结构后，沿神经间隙切除肿瘤，不过分强调沿某具体三角进行切除，先行瘤内减压，再逐渐松解、移位颅神经，再做进一步探查。海绵窦手术常面临海绵窦出血，以静脉血为主，因肿瘤的压迫部分静脉丛已经闭塞，出血并不多，可用明胶海绵行压迫止血，保持术野清晰。所有肿瘤应先切除海绵窦内肿瘤，再切除邻近部位病变。硬脑膜外入路之所以比硬脑膜下入路更有利于保护神经血管，就是因为在翻开海绵窦外侧壁后能够早期辨认神经血管结构。

　　4.影响海绵窦肿瘤切除的因素

　　随着对海绵窦解剖研究、显微神经外科技术和影像学技术的发展，海绵窦手术得到开展并不断完善。在过去的二十年海绵窦区手术取得较大进展，硬膜内-硬膜外联合入路及硬膜外入路的提出，提高了海绵窦区病变的手术疗效。肿瘤全切除是可能治愈海绵窦良性肿瘤的唯一方法，但并非所有病例均有可能获得全切，过度的追求肿瘤的切除程度，术后并发症也会增加，且不可忽视。提高肿瘤全切率，降低手术颅神经损伤率仍是海绵窦区手术的重点和难点。海绵窦因其结构复杂，其内复杂的静脉丛，颈内动脉穿行其内，以及行经海绵窦的动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经，海绵窦区肿瘤，与这些神经血管关系紧密，轻则推挤、粘连，重则包裹，甚至侵袭颈内动脉血管的外皮，以及术中难以控制的出血，导致肿瘤全切困难。

　　本组海绵窦区肿瘤病例共有37例，其中肿瘤全切除率73.0%，次全切除率16.2%，大部分切除率10.8%。对本组数据进行统计分析发现肿瘤的病理、是否起源海绵窦外侧壁硬膜间腔、既往治疗(手术或者放疗)、与神经血管的关系、是否具有侵袭性对海绵窦区肿瘤切除程度影响具有统计意义(P<0.05)。虽然，肿瘤是否累及海绵窦邻近部位、肿瘤的质地等因素不具有统计学差异(P>0.05)，我们认为可能与本组病例的组成有关。在本组37例肿瘤中，神经鞘瘤19例，所有病例均累及了海绵窦周围结构，而神经鞘瘤具有局部骨质破坏的特性，为切除肿瘤提供了“自然通道”，因而全切率高，从而“稀释”了肿瘤累及范围对肿瘤全切率的影响。对肿瘤质地统计是发现，质地硬和软的少见，以质地韧的居多，质韧的肿瘤中有神经鞘瘤、海绵状血管瘤等，而这两种病理类型的肿瘤全切率高(分别为94.7%和100%)。于此相反，质地软的肿瘤中以侵袭性垂体腺瘤为主，垂体腺瘤因具有侵袭性，常伴有鞍内、蝶窦内生长，对于蝶窦内的肿瘤，若术后打开蝶窦并切除，术后脑脊液漏的风险较高;肿瘤侵袭神经血管，粘连紧密，若一味追求全切有颅神经损伤的风险，从而全切率低，仅有33.3%。因此我们认为，肿瘤质地对肿瘤全切率的影响不具有统计学意义，可能是由不同组内病理差异造成，在相同病理类型的肿瘤中，肿瘤质地软的肿瘤较质地韧或者硬的肿瘤更容易切除。

　　现我们对影响海绵窦区肿瘤切除程度的因素分析如下：肿瘤的起源部位。海绵窦外侧壁间肿瘤，位于海绵窦外侧壁双层之间潜在的硬膜间隙内，深层硬膜将其与海绵窦内静脉隔开，向内侧推挤而不是包绕颈内动脉。此类肿瘤切除程度、颅神经保留率及预后均优于海绵窦其他肿瘤。本组病例中，神经鞘瘤、表皮样囊肿、畸胎瘤、海绵状血管瘤均位于海绵窦外侧壁硬膜夹层间，肿瘤全切率96.2%，非硬膜间肿瘤，全切率仅1.8%。肿瘤的生物学行为。脑膜瘤和侵袭性垂体腺瘤生物学行为具有侵袭性，不受硬膜的限制，需要联合硬膜外和硬膜下入路切除原发于海绵窦的脑膜瘤，长于海绵窦硬膜壁的内层，具有沿硬膜结构生长和穿透硬膜结构的特性，经常进入海绵窦腔内，不仅可以包裹颈内动脉及外展神经，甚至行经海绵外侧壁的动眼神经、滑车神经、外展神经及其分支;海绵窦状血管瘤生长方式较为特别，典型的病变沿着静脉通路膨胀性生长，经常包裹颈内动脉及外展神经，但是对行经海绵窦外侧壁的神经则是推挤。本组病例中具有侵袭性的肿瘤(脑膜瘤、垂体瘤、脊索瘤、鼻咽癌)全切率为病理类型。海绵窦病变不同病理之间，手术效果间存在差异。在一些研究中，海绵窦非脑膜肿瘤的手术结果比脑膜瘤更好，颅神经损伤率也远低于脑膜瘤。文献报道海绵窦脑膜瘤全切率约12%~80%，肿瘤控制率86%~90%，某些情况下手术死残率高达7.3%，术后并发症可达59.6%。Pamir, M. N报道一组海绵窦非脑膜肿瘤的手术及随访结果，肿瘤全切率50%，次全切50%，29%病人出现术后并发症，肿瘤复发率7.1%。也有文献指出海绵状血管瘤因术中出血难以控制，肿瘤全切困难。本研究中三叉神经鞘瘤、海绵状血管瘤、表皮样囊肿等的全切率明显高于脑膜瘤、垂体腺瘤、鼻咽癌以及脊索瘤等。二次手术或术前行放射治疗。本组病例中，二次手术或者术前曾行放射治疗病例有5例，仅一例获得全切除(全切率20%)，病理为软骨瘤，初次手术采用经鼻蝶入路，未能全切，术后复查肿瘤进展，而初次手术治疗病例32例，肿瘤确切率81.3%。既往手术或放射治疗后的肿瘤往往与周围神经血管结构粘连紧密、肿瘤质地变硬、侵袭性增加等导致肿瘤切除困难。与神经血管的关系。本组病例中， 有例包绕了神经血管，且粘连紧密，均未能获得全切，为包绕神经血管的肿瘤例，全切率。肿瘤与神经血管关系密切，为了避免术后神经血管损伤，尽可能保留神经功能，选择性残留少量肿瘤。

　　5.影响术后神经功能的因素

　　经海绵窦的神经有-对颅神经，其中动眼神经、滑车神经、三叉神经及其分支行走在海绵窦外侧壁双层硬膜间，并有神经鞘膜保护，而外展神经与动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经在海绵窦的走形不同，外展神经是唯一一个真正行走于海绵窦腔内的神经，其在海绵窦内并非全部是是单干行走，而经常分为若干个神经根丝。外展神经与海绵窦解剖关系的特点导致了外展神经在海绵窦手术中容易损伤。保护行经海绵窦的颅神经，降低术后颅神经损伤率，也是海绵窦手术的重点。海绵窦区肿瘤显微手术治疗后，颅神经损伤是常见并发症，文献报道术后颅神经受损率约18-63%，其中外展神经损伤率最高，其次为滑车神经，动眼神经、三叉神经损伤几率较低。

　　本组手术病例中，新增颅神经功能障碍或者原有颅神经功能障碍的有例13例，新增有8例(21.6%)，其中外展神经和动眼神经各有4例，神经功能障碍加重5例(13.5%)，动眼神经、三叉神经各2例，外展神经1例。经单因素分析发现，既往治疗、是否包绕神经血管结构与术后颅神经损伤之间具有统计学差异，而与肿瘤病理类型、肿瘤是否侵犯海绵窦邻近部位、是否侵入海绵窦腔、肿瘤质地、是否具有侵袭性等因素与术后颅神经损伤之间无统计学差异。因为本组病例中，对于侵犯海绵窦腔、质地硬或者具有侵袭性的肿瘤，往往全切困难，术者将保护神经置于首位的缘故。

　　因此，我们认为，在行海绵窦肿瘤手术时，需要同时考虑到肿瘤的切除程度和术后颅神经损伤的风险，对于很难全切的肿瘤，或者过分追求全切中病变，或增加术后颅神经损伤的病例，我们建议在保护颅神经的前提下，做最大程度的肿瘤切除。

　　第四章 结论

　　1.海绵窦肿瘤手术仍然是神经外科医生的挑战，最大程度切除肿瘤，保护神经血管仍是海绵窦手术追求的目标。颞前经海绵窦入路为切除海绵窦区肿瘤的切除提供了一种相对简单、快速的入路方式，有利于提高肿瘤的切除率和颅神经功能保留率。

　　2.肿瘤病理类型、是否起源海绵窦外侧壁硬膜间腔、既往治疗(手术或者放疗)、与神经血管的关系、是否具有侵袭性与肿瘤切除率密切相关。

　　3.既往治疗、是否包绕神经血管结构与术后神经损伤相关。

　　4.硬膜间肿瘤手术效果明显好于侵犯至海绵窦腔内的肿瘤。

　　5.海绵窦肿瘤手术需要在尽可能保留神经功能的前提下，最大程度的切除海绵窦肿瘤。

　　1.海绵窦解剖

　　海绵窦为蝶鞍的两侧，海绵窦内侧为蝶鞍和垂体，内下侧为蝶骨体和骨膜，前达前床突和眶上裂内侧部，后至后床突和颞骨岩部的尖端，外侧为颞叶内面脑膜，外下侧为Meckels 腔。海绵窦是包裹在颈内动脉海绵窦段周围的硬膜腔，动眼神经、滑车神经、眼神经在其外侧壁内走行，外展神经在颈内动脉和眼神经之间走行。海绵窦有5个壁：上壁、下壁、内壁、外侧壁、后壁。

　　1.1海绵窦壁的解剖

　　海绵窦上壁，也称作海绵窦顶壁，其形状被认为是一个不规则四边形，其内侧界为鞍膈的外缘;外侧界为岩床突韧带的前面和前床突啊的外缘;前界为视神经管与前床突基底部的连线;后界为后岩床突韧带。海绵窦顶壁解剖结构复杂，它由床突三角、动眼神经三角和颈内动脉三角组成，动眼神经由位于动眼神经三角的动眼神经门入海绵窦。有个被称作动眼神经池的小蛛网膜池，由动眼神经入海绵窦处延伸至前床突尖的下方，伴随海绵窦顶内的动眼神经，Campero, A指出动眼神经并不在海绵窦顶壁内，而是浸泡在它的蛛网膜池内。海绵窦顶壁有两侧硬膜构成：脑膜层和股膜层，明确其边界比较困难，若想全面显露海绵窦顶，需要磨除前床突，显露颈内动脉床突段。

　　海绵窦外侧壁，其上界为前岩床突韧带，下界为上颌神经上缘，前界为眶上裂，后界为与鞍背平行的假想线。关于外侧壁的分层尚不统一，以往认为海绵窦外侧壁仅为一层。近年来更多学者赞同海绵窦外侧壁由两层硬膜结构的观点。外层为颞叶颞叶内层硬膜固有层，深层为神经鞘膜层，外层较厚，内层较薄且半透明，并包绕动眼神经、滑车神经、眼神经。海绵窦外侧壁双层硬膜间存在潜在的间隙，它提供了一种无需进入海绵窦腔，即可抵达海绵窦外侧壁内层，显露行经海绵窦的神经的途径。

　　海绵窦内侧壁，位于垂体两侧，为垂体硬膜囊的外侧壁，将海绵窦与垂体分隔开来。关于海绵窦内侧壁的解剖仍存在一些争议, Dietemann, J.L报道了海绵窦内侧壁存在缺失，Yokoyama, S认为内侧壁存在缺陷。海绵窦内侧壁缺失或者薄弱可能是垂体腺瘤容易侵入海绵窦的解剖基础。

　　海绵窦下壁由单层硬膜构成，即颅底骨膜，与蝶窦之间以薄骨片相隔。也有人将此壁划分为海绵蝶窦内侧壁。

　　海绵窦后壁，位于后颅窝由斜坡区硬膜所覆盖，由两层硬膜构成(脑膜和骨膜)。前方与动眼神经三，内侧与基底窦后壁，外侧同岩骨后方硬膜相延续。其上界是后岩突韧带，下界为岩斜裂上部分，内界为鞍背的外侧缘，外侧界为Meckel’s腔的内侧。

　　1.2行经海绵窦的神经

　　动眼神经、滑车神经、眼神经位于海绵窦外侧壁双侧硬膜之间，由上之下依次排列。动眼神经由动眼神经门穿透海绵窦顶壁，进入海绵窦行走于海绵窦外侧壁上分，于前床突下缘出海绵窦进入眶上裂。滑车神经于动眼神经后外侧，天幕缘的内下方经海绵窦顶壁进入海绵窦。三叉神经眼支进入海绵窦外侧下部，倾斜向上进入眶上裂。外展神经由位于岩床突韧带和岩尖上表面间的Dorello's管进入海绵窦，向外侧弯曲紧贴颈内动脉海绵窦段的近端，在内侧平行于眼神经前行。外展神经行走于海绵窦内。Adem DALGIC发现外展神经在海绵窦内通常不是单干，而是分为多个小支。由于展神经在海绵窦形态和位置变异较多，颈内动脉和海绵窦肿瘤手术时，应注意避免其损伤。

　　1.3海绵窦的动脉

　　颈内动脉出破裂孔后进入海绵窦的后下部，向前向上行走，在海绵窦前上部前床突的内侧出海绵窦。颈内动脉海绵窦段被分为5个部分：后垂直段、后曲、水平段，前曲、前垂直段。海绵窦段颈内动脉发出2个主要分支(脑膜垂体干和下外侧干)，以及其他变异较多的分支。其中脑膜垂体干最为恒定，典型的脑膜垂体干起源于后曲中1/3外缘，并发出3个分支：小脑幕动脉、垂体下动脉、脑膜背动脉。脑膜垂体干分为两型，完全型和不完全型。3个分支均发自脑膜垂体干者为完全型，1支或多支发自颈内动脉者为不完全型。完全型更多见，3支直接起源于颈内动脉者罕见。海绵窦下动脉起源于颈内动脉水平段中间不的下外侧，脑膜垂体干起始部远端约8mm处。海绵窦下动脉越过外展神经在眼神经内侧向下供应海绵窦下外侧壁硬膜和圆孔、卵圆孔区域。McConnell's动脉起源于海绵窦水平段的内侧面，伸向垂体包膜，此动脉常缺如，仅10%标本中发现该动脉。眼动脉有时发自海绵窦段，但同时还可以看到位于海绵窦上方，发育不全的眼副动脉。发现三叉动脉者占2% 此动脉起于后曲中1/3, 向后在Dorello’s 管外侧,

　　Meckel’s腔内侧出海绵窦, 在小脑上动脉与前下动脉间和基底动脉吻合, 并发出小脑幕、垂体下与鞍背动脉。

　　1.4海绵窦的静脉腔隙

　　海绵窦有4个静脉腔，根据与颈内动脉的相对位置进行划分，分别为内侧、前下、后上和外侧静脉腔。内侧静脉腔位于颈内动脉和垂体腺之间，如果颈内动脉过于扭曲并胀入海绵窦内侧壁，此腔可闭塞。前下侧静脉腔位于颈内动脉后曲的前下方，眼上静脉、眼下静脉或者静脉干常注入此腔隙。后上静脉腔位于颈内动脉和海绵窦顶壁后半部之间，海绵窦在此汇入基底窦。外侧静脉腔比较狭窄，位于颈内动脉和眼神经之间，外展神经走行于此腔，位于眼神经内侧，但如果颈内动脉过于迂曲，外展神经也可行走于前下侧静脉腔。床突静脉腔隙是另一个小的海绵窦静脉结构，位于颈内动脉床突段和颈内动脉领之间，借穿经前床突和视柱表面小孔的细小导静脉与眶顶的板障静脉沟通。由于内侧或者后上静脉腔最为宽大，最适合经此经如海绵窦，因此可经动眼神经内侧的海绵窦顶壁进入内侧腔隙。由于外侧腔隙非常狭窄，且外展神经行经于内，由动眼神经外侧进入还挨骂你的耨顶壁更容易导致外展神经损伤(Rhoton)。

　　2.海绵窦肿瘤分类和分级

　　海绵窦肿瘤是指原发于海绵窦内，或者继发于邻近部分而侵入海绵窦的肿瘤，约占颅内肿瘤的0.1%-0.2%，病理类型有脑膜瘤、神经鞘瘤、海绵状血管瘤、侵袭性垂体腺瘤、脊索瘤、转移瘤、软骨瘤、软骨肉瘤及表皮样囊肿等。El-Kalliny将海绵窦肿瘤分为三类(详见表1)：海绵窦肿瘤：起源于海绵窦内，比较少见;硬膜间肿瘤：起源于并且位于海绵窦外侧壁双层硬膜间，包括神经鞘瘤、表皮样囊肿、海绵状血管瘤等;侵犯海绵窦肿瘤：起源于海绵窦周边结构，通过海绵窦壁或沿着神经血管解剖侵入海绵窦内的肿瘤。以蝶骨嵴脑膜瘤和岩斜区脑膜瘤脑膜瘤最常见。

　　Sekhar根据海绵窦受累的情况及颈内动脉被包裹的程度，将海绵窦脑膜瘤分为5级:肿瘤仅使颈内动脉海绵窦段移位为级，部分包裹颈内动脉为级，全部包裹为级，全部包裹并导致动脉狭窄为级，肿瘤累及双侧海绵窦为级。

　　Sekhar其还根据海绵窦脑膜瘤大小及向海绵窦外侵袭的范围分为局限性病变和广发行病变。局限性病变指肿瘤累及海绵窦及其邻近部位直径小于3cm者，累及颅底多个区域或者肿瘤直径大于3cm为广泛性病变。近年来，此种分级方法在国际上普遍采用，并作为海绵窦肿瘤的分级。但是，该种影像学分级法仅适用于局限于海绵窦内的肿瘤。

　　表1 海绵窦肿瘤分类

类型	位置	描述
	海绵窦内	脑膜瘤、血管周细胞瘤、节神经母细胞瘤
	硬膜间	海绵窦外侧壁肿瘤
	侵袭性肿瘤
	内侧壁	侵袭性垂体腺瘤
	外侧壁	蝶骨嵴脑膜瘤
	上壁	床突型、内侧型蝶骨脑膜瘤
	下壁	癌、脊索瘤、软骨肉瘤
	后壁	岩斜区脑膜瘤

　　De Salles2001年提出海绵窦脑膜瘤的影像学分级标准，根据磁共振T1加权像增强扫描判断肿瘤生长范围以及和颅底神经血管结构的关系，将海绵窦肿瘤分为5个等级(详见表2)。级是指肿瘤局限于海绵窦内;级是指肿瘤延伸至斜坡和/或岩骨，且肿瘤没有压迫脑干;级是指肿瘤向上和/或向前延伸，压迫视神经和/或视束;级指肿瘤压迫脑干;级是指肿瘤累及双侧海绵窦。

　　表2 海绵窦脑膜瘤影像分级

分级	与颈内动脉的关系
	肿瘤仅使颈内动脉海绵窦段移位
	部分包裹颈内动脉
	全部包裹
	全部包裹并导致动脉狭窄
	肿瘤累及双侧海绵窦

　　3.海绵窦肿瘤的治疗

　　3.1.手术治疗

　　自Browder、 Parkinson等人先后报道了海绵窦直接手术以后，海绵窦是“手术禁区”的观念被摒弃，但由于手术并发症高，海绵窦肿瘤手术治疗并未得到广泛开展。80年代以后，随着显微解剖、神经影像及显微技术的发展和相互促进，海绵窦区外科手术才得以广泛的开展和不断完善。海绵窦手术入路较多，根据进入海绵窦途径不同，分为硬膜内入路和硬膜外入路，根据打开海绵窦壁的不同分为外侧壁入路、上壁入路、下壁、内侧壁和后壁入路。Rhoton将其总结为以下7种：上方硬膜内入路、联合硬膜内外上方入路、上内侧入路、外侧硬膜下入路、外侧硬膜外入路、联合外侧及下外侧入路、下内侧经鼻蝶入路。由于海绵窦区肿瘤常累及整个海绵窦及周边结构，外侧壁入路可显露整个海绵窦壁，因而外侧壁入路最为常用。

　　手术的关键在于显露，为了能够充分显露海绵窦区病变及邻近结构，手术入路的选择至关重要。目前常用的开颅方式主要有以下几种。额颞翼点入路：因入路平面高，脑组织牵拉重，术区显露有限，仅适用于海绵窦内或者海绵窦外较小的肿瘤;眶颧入路或部分眶颧入路：其中额颞开颅+颧弓移除更为常用，通过移除颧弓，便于颞肌向下牵拉，使入路平面更低，最大限度切除中颅窝底，还可根据需要显露颈内动脉岩骨段，缩短操作距离，使肿瘤显露更充分;若病变同时累及眶内，则可以采取全眶颧入路;中颅窝经岩骨入路：适用于海绵窦后部及岩骨尖肿瘤的手术。

　　经海绵窦外侧壁入路进入海绵窦内有硬膜下和硬膜外途径。硬膜下打开海绵窦外侧壁有以下4种方式：十字形切开：水平切口在眼神经上方并平行于眼神经水平切开海绵窦外侧壁全程，再垂直于水平切口纵行切开;起于后床突外侧滑车神经进硬膜处，沿天幕缘内侧继续向前至动眼神经门外侧，在此处转向外侧行走于蝶骨脊、蝶顶窦的下缘和眶上裂上方之间，然后沿着海绵窦外缘至卵圆孔处。随后将海绵窦外侧壁浅层同颅神经及其深层剥离。在动眼神经门下方4mm处，平行于动眼神经和滑车神经，向下向前做2cm切口，然后在其中点作一长约8mm的切口，然后剥离海绵窦外侧壁浅层;在动眼神经门下方约4~5mm处，平行于天幕缘向前、向后各作1cm切口，再于中点作一长约1cm的切口，然后剥离海绵窦外侧壁浅层。硬膜外途径打开海绵窦外侧又3中形式：①显露颞极硬膜在眶上裂与眶骨膜移行处，在眶上裂外缘硬膜返折处剪开,同时向后牵拉海绵窦外侧壁浅层, 然后平行于眶上裂纵轴面剪开此纤维带至眶尖。②于眶上裂内下角、三叉神经眼支人眶处的下缘, 切开海绵窦外侧壁浅层, 向前外剥离浅层硬膜暴露眶上裂内的颅神经, 向后剥离浅层硬膜暴露海绵窦外侧壁深层纤维膜及颅神经。③在圆孔处, 沿上颌神经表面切开海绵窦外侧壁浅层硬脑膜, 并沿上颌神经表面分离至三叉神经节找到三叉神经眼支起点, 从后向前分离海绵窦外侧壁浅层, 暴露深层纤维膜及颅神经。虽然外侧硬膜下和外侧硬膜外入路均可以显露整个海绵窦区域，但相对硬膜下入路而言硬膜外入路具有易于神经结构的识别和辨认，硬膜外牵拉，脑组织损伤小，无需牺牲引流静脉等优点。

　　影响海绵窦区肿瘤切除的因素：肿瘤的起源部位。海绵窦外侧壁间肿瘤，位于海绵窦外侧壁双层硬膜间，深层硬膜将其与海绵窦内静脉管道隔开，向内侧推挤而不是包绕颈内动脉。此类肿瘤，更适合采用硬膜外入路，肿瘤切除程度、颅神经保留率及预后均优于海绵窦其他肿瘤。肿瘤的生物学行为。脑膜瘤和侵袭性垂体腺瘤生物学行为具有侵袭性，不受硬膜的限制，需要联合硬膜外和硬膜下入路切除。病理类型。海绵窦病变不同病理之间，手术效果间存在差异。在一些研究中，海绵窦非脑膜肿瘤的手术结果比脑膜瘤更好，颅神经损伤率也远低于脑膜瘤。文献报道海绵窦脑膜瘤全切率约12%~80%，肿瘤控制率86%~90%，某些情况下手术死残率高达7.3%，术后并发症可达59.6%。Pamir, M. N报道一组海绵窦非脑膜肿瘤的手术及随访结果，肿瘤全切率50%，次全切50%，29%病人出现术后并发症，肿瘤复发率7.1%。也有文献指出海绵状血管瘤因术中出血难以控制，肿瘤全切困难。肿瘤累及的范围。二次手术或者术前曾行放射治疗。再次手术及放疗后再次手术病例的肿瘤全切率明显低于无手术、放疗病史的病例。

　　虽然肿瘤全切除是可能治愈海绵窦良性肿瘤的唯一方法，但并非所有病例均有可能获得全切，过度的追求肿瘤的切除程度，术后并发症也会增加，且不可忽视，海绵窦肿瘤的外科治疗观念由激进的肿瘤切除转变趋于保守的手术策略。。Sindou, M认为切除海绵窦腔内肿瘤并不具有优势，且造成神经损伤的同时，并未改善长期预后。近期一些手术结果也表明只切除海绵窦外侧硬膜间部分肿瘤，而不进一步探查海绵窦腔，手术结果更好。

　　3.2.放射治疗

　　20年前，海绵窦肿瘤的放射治疗开始得到支持和认可。放射治疗主要用于术后残留或者不可切除的病变，复发性病变，恶性肿瘤，者患者状况较差不能耐受手术。近年来越来越多的文献报道放射治疗作为海绵窦肿瘤的首选治疗或者术后辅助治疗，取得了较好的临床效果。放射治疗主要分为立体定向外科和立体定向放射。立体定向外科中以伽马刀应用最为广泛，国内外关于伽马刀治疗海绵窦肿瘤的疗效均有报道。刘阿力等报道了采用Leksell伽马刀治疗的175例海绵窦区肿瘤，其中90例为开颅术后病人，全组肿瘤体积0.32~29.8cm3，临床症状好转和稳定者占92.7%，影像学上肿瘤缩小占54.3%，无变者39.7%，总体有效控制率达94.0%，7.3%病例出现新症状或原有症状加重。Hayashi, M等报告了伽马刀治疗的120例海绵窦肿瘤的结果，肿瘤总体控制率98%，随访期间影像学检查提示68%病例肿瘤体积缩小，25%的病例肿瘤体积缩小超过50%，7%病人出现术后并发症。伽马刀治疗海绵窦区肿瘤的总体控制率在84%~100%之间，术后并发症约0%~19% 。随访结果表明，伽马刀治疗的患者的肿瘤1年、5年、10年控制率，分别为98.9%, 94.2%, 和 91.6%。立体定向放射治疗中以FSRT较常用，海绵窦肿瘤也取得较好结果，文献报道采用FSRT治疗海绵窦脑膜瘤，肿瘤控制率94%-100%。近期文献报道，采用HSRT治疗的112例海绵肿瘤，82例为术后辅助放疗，脑膜瘤57例，垂体瘤55例，HSRT治疗后57%病例原有颅神经症状缓解或消失，38%维持不变，5%加重，脑膜瘤五年和十年肿瘤无进展率分别为98%、93%，垂体瘤五年和十年肿瘤无进展率均为96%，3%病例存在永久性颅神经损伤。

　　海绵窦肿瘤放射治疗，取得较为满意的结果，但也存在相关并发症，包括视力减退、复视、垂体功能减退、脑水肿等。Motohiro HAYASHI将造成放射治疗后神经功能障碍的原因总结为以下三种：神经被位于高剂量照射区的肿瘤所包绕;重复伽马刀治疗造成累及照射损伤;治疗后肿瘤短暂性增大压迫临近结构所致。神经鞘瘤GKS治疗后出现肿瘤短暂性扩大的现象比较常见，垂体瘤次之，脑膜瘤更为罕见。